Заявление о предоставлении лицензии на осуществление страховой брокерской деятельности (образец)

Приложение 3 к Положению о требованиях к заявлению, сведениям и документам, представляемым для получения лицензии на осуществление деятельности субъектов страхового дела, утвержденному Приказом Министерства финансов Российской Федерации

от 11.04.2006 N 60н

Образец

                            Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление
страховой брокерской деятельности

1. Соискатель лицензии ___________________________________________
(фамилия, имя, отчество индивидуального
предпринимателя; полное и сокращенное
наименование юридического лица с указанием
на организационно-правовую форму, вид
деятельности, а также индивидуализирующее
обозначение)
2. Местонахождение _______________________________________________
3.  Место  постоянного   проживания   на   территории   Российской
Федерации (для индивидуального предпринимателя) __________________
(указывается
__________________________________________________________________
документ, на основании которого вносится запись)
4. Номер телефона ________________________________________________
5. Номер факсимильной связи ______________________________________
6. Адрес электронной почты _______________________________________
7. Сведения о государственной регистрации юридического лица ______
__________________________________________________________________
(наименование регистрирующего органа, номер и дата выдачи
свидетельства)
8. ОГРН __________________________________________________________
9. ИНН ___________________________________________________________
10.  Сведения   о   наличии/отсутствии   неустраненного  нарушения
страхового законодательства на дату подачи Заявления _____________
вид
__________________________________________________________________
нарушения, дата выдачи органом страхового надзора предписания
__________________________________________________________________
11. Иные сведения, которые соискатель лицензии намерен сообщить __
__________________________________________________________________

Соискатель  отвечает   за   полноту   и  достоверность информации,
содержащейся   в   настоящем   Заявлении   и  приложенных  к  нему
документах.

К   заявлению   прилагаются  (указать   наименование  и количество
листов приложения):
1)  документ о государственной регистрации соискателя лицензии
в качестве юридического лица или индивидуального предпринимателя _
---
______________________________________________________________ ¦ ¦
---
2)  учредительные документы соискателя лицензии - юридического
---
лица _________________________________________________________ ¦ ¦
---
3)  образцы договоров, необходимых для осуществления страховой
---
брокерской деятельности ______________________________________ ¦ ¦
---
4)    документы,    подтверждающие   квалификацию   работников
страхового   брокера   и   квалификацию   страхового   брокера   -
индивидуального предпринимателя __________________________________
---
______________________________________________________________ ¦ ¦
---
5)   копия   платежного   документа,   подтверждающего  оплату
государственной пошлины за рассмотрение заявления о предоставлении
лицензии _________________________________________________________
---
______________________________________________________________ ¦ ¦
---

"__" _________ 200_ года

Руководитель      _______________________ /____________/
(ФИО руководителя)      (подпись)

М.П.

Источник - Приказ Минфина России от 11.04.2006 № 60н (с изменениями и дополнениями на 2008 год)