Заявление о предоставлении лицензии на осуществление страхования (образец)

Приложение 1 к Положению о требованиях к заявлению, сведениям и документам, представляемым для получения лицензии на осуществление деятельности субъектов страхового дела, утвержденному Приказом Министерства финансов Российской Федерации

от 11.04.2006 N 60н

Образец

                            Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление страхования

1. Соискатель лицензии ___________________________________________
(полное и сокращенное наименование
соискателя лицензии с указанием на
организационно-правовую форму, вид
деятельности, а также индивидуализирующее
обозначение)
2. Сведения о государственной регистрации в качестве  юридического
лица _____________________________________________________________
(наименование регистрирующего органа, номер и дата выдачи
__________________________________________________________________
свидетельства)
3. ОГРН __________________________________________________________
4. ИНН ___________________________________________________________
5. Регистрационный  номер  по  единому  государственному   реестру
субъектов страхового дела ________________________________________
6. Местонахождение________________________________________________
7. Номер телефона ________________________________________________
8. Номер факсимильной связи ______________________________________
9. Адрес электронной почты _______________________________________
10. Вид страховой деятельности: страхование,  взаимное страхование
(нужное подчеркнуть).
11.  Виды   страхования,  на  осуществление  которых предоставлено
заявление  соискателем  лицензии  (при необходимости отметить "V",
указать  наименование  правил,  отнесенных  к  виду страхования, и
количество листов):

1) страхование жизни  на  случай  смерти, дожития до определенного
---
возраста или срока либо наступления иного события ¦ ¦ ____________
---
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
---
2) пенсионное страхование ¦ ¦ ____________________________________
---
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
3) страхование  жизни  с  условием  периодических страховых выплат
(ренты,   аннуитетов)   и   (или)   с   участием   страхователя  в
---
инвестиционном доходе страховщика ¦ ¦ ____________________________
---
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
---
4) страхование от несчастных случаев и болезней ¦ ¦ ______________
---
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
---
5) медицинское страхование ¦ ¦ ___________________________________
---
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
6)  страхование   средств   наземного  транспорта  (за исключением
---
средств железнодорожного транспорта) ¦ ¦ _________________________
---
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
---
7) страхование средств железнодорожного транспорта ¦ ¦ ___________
---
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
---
8) страхование средств воздушного транспорта ¦ ¦ _________________
---
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
---
9) страхование средств водного транспорта ¦ ¦ ____________________
---
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
---
10) страхование грузов ¦ ¦ _______________________________________
---
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
11)   сельскохозяйственное   страхование   (страхование    урожая,
сельскохозяйственных  культур,  многолетних  насаждений, животных)
---
¦ ¦ ______________________________________________________________
---
__________________________________________________________________
12)  страхование   имущества   юридических   лиц,  за  исключением
---
транспортных средств и сельскохозяйственного страхования ¦ ¦ _____
---
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
13) страхование  имущества  граждан, за  исключением  транспортных
---
средств ¦ ¦ ______________________________________________________
---
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
14)   страхование    гражданской    ответственности     владельцев
---
автотранспортных средств ¦ ¦ _____________________________________
---
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
15) страхование  гражданской  ответственности  владельцев  средств
---
воздушного транспорта ¦ ¦ ________________________________________
---
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
16) страхование  гражданской  ответственности  владельцев  средств
---
водного транспорта ¦ ¦ ___________________________________________
---
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
17) страхование  гражданской  ответственности  владельцев  средств
---
железнодорожного транспорта ¦ ¦ __________________________________
---
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
18)   страхование    гражданской   ответственности    организаций,
---
эксплуатирующих опасные объекты ¦ ¦ ______________________________
---
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
19)  страхование   гражданской   ответственности   за   причинение
---
вреда вследствие недостатков товаров, работ, услуг ¦ ¦ ___________
---
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
20)  страхование   гражданской   ответственности   за   причинение
---
вреда третьим лицам ¦ ¦ __________________________________________
---
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
21)  страхование   гражданской   ответственности  за  неисполнение
---
или ненадлежащее исполнение обязательств по договору ¦ ¦ _________
---
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
---
22) страхование предпринимательских рисков ¦ ¦ ___________________
---
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
---
23) страхование финансовых рисков ¦ ¦ ____________________________
---
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
12.  Размер   оплаченного   уставного капитала  (в соответствии  с
уставом страховой организации) _____ руб.
13. Доля иностранного  инвестора в уставном капитале ____________%
___________ руб.
14.  Сведения  о   наличии   лицензии  (N  и   дата   выдачи,  вид
страховой деятельности) __________________________________________
__________________________________________________________________
15. Сведения  о  наличии/отсутствии   неустраненного     нарушения
страхового законодательства на дату подачи Заявления _____________
вид
__________________________________________________________________
нарушения, дата выдачи органом страхового надзора предписания
16. Иные сведения, которые соискатель лицензии намерен сообщить
__________________________________________________________________
---
______________________________________________________________ ¦ ¦
---

Соискатель   отвечает   за   полноту   и достоверность информации,
содержащейся   в   настоящем   Заявлении   и  приложенных  к  нему
документах.

К  заявлению   прилагаются  (указать   наименование  и  количество
листов приложения):
1) учредительные документы соискателя лицензии _______________
---
______________________________________________________________ ¦ ¦
---
2) документ о государственной регистрации соискателя  лицензии
---
в качестве юридического лица _________________________________ ¦ ¦
---
3)  протокол собрания учредителей об утверждении учредительных
документов   соискателя   лицензии   и  утверждении  на  должности
единоличного исполнительного органа, руководителя  (руководителей)
---
коллегиального исполнительного органа соискателя лицензии ____ ¦ ¦
---
---
4) сведения о составе акционеров (участников) ____________ ¦ ¦
---
5)  документы,  подтверждающие  оплату  уставного  капитала  в
---
полном размере _______________________________________________ ¦ ¦
---
6)  документы  о  государственной регистрации юридических лиц,
являющихся  учредителями  субъекта  страхового  дела,  аудиторское
заключение  о  достоверности их финансовой отчетности за последний
отчетный  период,  если  для  таких  лиц предусмотрен обязательный
аудит ____________________________________________________________
7)  сведения о единоличном исполнительном органе, руководителе
(руководителях)  коллегиального  исполнительного  органа,  главном
бухгалтере,    руководителе    ревизионной   комиссии   (ревизоре)
---
соискателя лицензии __________________ ¦ ¦
+-+
__________________ ¦ ¦
+-+
__________________ ¦ ¦
+-+
__________________ ¦ ¦
---
---
8) сведения о страховом актуарии _________________________ ¦ ¦
---
9)  правила  страхования по видам страхования, предусмотренным
Законом  Российской  Федерации  "Об  организации страхового дела в
Российской   Федерации",   с   приложением  образцов  используемых
---
документов _______________ ¦ ¦
+-+
_______________ ¦ ¦
+-+
_______________ ¦ ¦
+-+
_______________ ¦ ¦
---
10)  расчеты  страховых  тарифов  с  приложением  используемой
методики актуарных расчетов и указанием источника исходных данных,
---
а также структуры тарифных ставок _________________ ¦ ¦  1
---
---
11) положение о формировании страховых резервов ______ ¦ ¦  1
---
12) экономическое обоснование осуществления видов  страхования
---
__________________________________________________________ ¦ ¦  1
---
13) иные       документы,       предусмотренные      страховым
---
законодательством ____________________________________________ ¦ ¦
---
14)   копия   платежного   документа,  подтверждающего  оплату
государственной пошлины за рассмотрение заявления о предоставлении
лицензии _________________________________________________________
---
______________________________________________________________ ¦ ¦
---

"__" _____________ 200_ года

Руководитель      _______________________ /____________/
(ФИО руководителя)      (подпись)

М.П.
------------------------------------------------------------------

--------------------------------
1   Документы  представляются  на  основании  правил по видам
страхования.

Источник - Приказ Минфина России от 11.04.2006 № 60н (с изменениями и дополнениями на 2008 год)