Заявление о предоставлении дубликата лицензии на осуществление деятельности по сохранению объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации
Приложение N 7 к Административному регламенту по предоставлению Минкультуры России государственной услуги "Лицензирование деятельности по сохранению объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации"
ФОРМА
Директору Департамента, ответственного за предоставление государственной услуги Министерства культуры Российской Федерации 1 ___________________________________ (Ф.И.О. руководителя) Китайгородский проезд, д. 7, строение 2, Москва, 109074 ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении дубликата лицензии на осуществление деятельности по сохранению объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации ----------------------------------------------------------- 1. Заявитель: ¦ ¦ ----------------------------------------------------------- (полное наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы или Ф.И.О. - для индивидуального предпринимателя) ----------------------------------------------------------- ¦ ¦ ----------------------------------------------------------- (сокращенное наименование - юридического лица) 2 ----------------------------------------------------------- ¦ ¦ ----------------------------------------------------------- (фирменное наименование юридического лица) 3 ----------------------------------------------------------- 2. Данные ¦ ¦ документа, ----------------------------------------------------------- удостоверяющего (вид документа) личность ----------- -------------------------- ------------------ заявителя 4 : ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----------- -------------------------- ------------------ (серия) (номер) (дата выдачи) -------------------------------------- -------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ -------------------------------------- -------------------- (кем выдан) (код подразделения) ------------------------------------- 3. ИНН заявителя: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ---+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--- ------- ---------------------------- Данные документа Серия ¦ ¦ ¦ N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ о присвоении ИНН ---+--- ---+--+--+--+--+--+--+--+--- заявителю: ------------------------- ------------------------------ ¦ ¦ ¦ ¦ ------------------------- ------------------------------ (дата выдачи) (каким органом выдано) ---------------------------------------------- 4. ОГРН/ОГРНИП ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ заявителя: ---+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--- ------- ---------------------------- Данные документа, Серия ¦ ¦ ¦ N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ подтверждающего факт ---+--- ---+--+--+--+--+--+--+--+--- внесения сведений о заявителе в ------------------- --------------------------------- ЕГРЮЛ/ЕГРИП: ¦ ¦ ¦ ¦ ------------------- --------------------------------- (дата выдачи) (каким органом выдано) Адрес (место нахождения) ИФНС по месту регистрации заявителя: ------------------- ------------------------------------------------------ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ---+--+--+--+--+--- ------------------------------------------------------ (Индекс) (Республика, область, район) --------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ --------------------------------------------------------------------------- (город) ---------------------------------- ------ ------ ---- улица ¦ ¦, д. ¦ ¦ корп. ¦ ¦, офис ¦ ¦ ---------------------------------- ------ ------ ---- 5. Адрес (место нахождения 5 или место жительства 6 ) заявителя: --------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ --------------------------------------------------------------------------- (Республика, область, район) --------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ --------------------------------------------------------------------------- (город) -------------------------------- ------ ------ ---- улица ¦ ¦, д. ¦ ¦ корп. ¦ ¦, (офис) ¦ ¦ -------------------------------------- ------ ------ ---- Почтовый адрес заявителя: ------------------- ------------------------------------------------------ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ---+--+--+--+--+--- ------------------------------------------------------ (Индекс) (Республика, область, район) --------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ --------------------------------------------------------------------------- (город) ---------------------------------- ------ ------ ---- улица ¦ ¦, д. ¦ ¦ корп. ¦ ¦, офис ¦ ¦ ---------------------------------- ------ ------ ---- ------------------ ---------------------------- 6. Контактный телефон ¦ ¦, факс ¦ ¦ заявителя 7 : ------------------ ---------------------------- ----------------------------------------------------- 7. Эл. почта ¦ ¦ заявителя 8 : ----------------------------------------------------- ----------------------------------------------------- 8. Причина ¦ ¦ предоставления ¦ ¦ дубликата лицензии: ----------------------------------------------------- ----------------------------------------------------- 10. Реквизиты ¦ ¦ ¦ документа, --------------------------+-------------------------- подтверждающие факт (номер) (дата) уплаты ----------------------------------------------------- государственной ¦ ¦ пошлины: ----------------------------------------------------- (сумма уплаты госпошлины) Прошу предоставить дубликат лицензии на осуществление деятельности по сохранению объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации N ______________ от "__" _____________ 201_ г. О принятом решении прошу уведомить 9 : ---- ¦ ¦ направить по почте ---- ---- ¦ ¦ направить на электронный адрес ---- Приложение: ---- ¦ ¦ оригинал испорченного бланка лицензии 10 . в __ экз. на __ л. ---- __________________________ _____________ __________________________ (должность) (подпись) М.П. (Ф.И.О. полностью) "__" _____________ 201_ г.
1 Указать наименование структурного подразделения Минкультуры России.
2 При наличии.
3 Для юридического лица, являющегося коммерческой организацией.
4 Для индивидуального предпринимателя.
5 Для юридического лица.
6 Для индивидуального предпринимателя.
7 При наличии (включая код города).
8 При наличии.
9 Нужное отметить.
10 В случае порчи лицензии.
Источник - Приказ Минкультуры России от 06.05.2013 № 460
Похожие документы
- Заявление о прекращении действия лицензируемой деятельности по сохранению объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации
- Заявление о предоставлении лицензии на осуществлении деятельности по сохранению объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации
- Заявление о предоставлении отсрочки по уплате арендной платы за пользование земельными участками, находящимися в собственности или государственная собственность на которые не разграничена
- Заявление о предоставлении государственной услуги по информированию о положении на рынке труда в Российской Федерации, правах и гарантиях в области занятости населения и защиты от безработицы (образец)
- Заявление о предоставлении ежегодного оплачиваемого отпуска вне графика (образец заполнения)
