Заявление о предоставлении лицензии на осуществление телевизионного вещания (радиовещания) на территории Российской Федерации

Приложение N 25 к Приказу Роскомнадзора от 03.06.2013 N 591

                                   В  Федеральную    службу    по   надзору
в сфере связи, информационных технологий
и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление телевизионного вещания
(радиовещания) на территории Российской Федерации

1. Соискатель лицензии
___________________________________________________________________________
(организационно-правовая форма; полное и сокращенное
наименование юридического лица)
________________________________________________________________

-------------------------------
2. ИНН                    ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
---+--+--+--+--+--+--+--+--+---
-------------------------------
КПП                    ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
---+--+--+--+--+--+--+--+--+---

Данные документа о постановке юридического лица на учет в налоговом органе

-------      ----------------------------
Серия     ¦  ¦  ¦    N ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
---+---      ---+--+--+--+--+--+--+--+---

Наименование  и  адрес  налогового органа по месту регистрации юридического
лица
___________________________________________________________________________
-------------------
¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
---+--+--+--+--+--+--------------------------------------------------------
(Индекс)               (республика, край, область, район)

---------------------------------------------------------------------------
(город)
Улица _________________________, д.       ______ корп.

----------------------------------------
3. ОГРН                ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
---+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице
в ЕГРЮЛ

-------     ----------------------------
Серия     ¦  ¦  ¦   N ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
---+---     ---+--+--+--+--+--+--+--+---

4. Адрес (место нахождения) юридического лица
-------------------
¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
---+--+--+--+--+--+----------------------------------------------------
(индекс)               (республика, край, область, район)

---------------------------------------------------------------------------
(город)

Улица _________________________, д. ______ корп. _______, кв. (офис) ______

Телефон (включая код города) ___________________, факс ____________________

Сайт/эл. почта ____________________________________________________________

5. Почтовый адрес (адрес для переписки)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

6. Виды    выполняемых     работ    (телевизионное    вещание   телеканала,
радиовещание радиоканала)
___________________________________________________________________________

7. Место    осуществления     лицензируемого   вида   деятельности   (место
нахождения студийного    оборудования   (адрес),    используемого    для
формирования телеканала или радиоканала)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

8. Сведения  о среде  вещания  телеканала  или  радиоканала  (универсальная
или кабельное    вещание)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

9. Наименование   распространяемого   телеканала  или  радиоканала,  серия,
номер и дата выдачи свидетельства о регистрации СМИ
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

10. Программная   направленность   телеканала  или  радиоканала  - согласно
приложению N 1 к заявлению о предоставлении лицензии
___________________________________________________________________________

11. Объем  вещания  в  неделю  (час),  время  вещания  (с ... до ... (время
местное) или ежедневно, круглосуточно)
___________________________________________________________________________

12. Территория  распространения  телеканала  или  радиоканала   (населенные
пункты по принадлежности к субъекту  Российской Федерации, либо субъект
Российской   Федерации,   либо    Российская  Федерация),  с  указанием
численности проживающего на ней населения
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

13. Срок, на который запрашивается Лицензия _________ лет (не более 10 лет)

14. Планируемая дата начала вещания _________________

15. Реквизиты    платежного   документа,   подтверждающего   факт    уплаты
госпошлины  (номер,  дата и сумма  платежного  документа,  наименование
плательщика (заявителя), банковские реквизиты плательщика  (заявителя):
наименование  банка,   номер  отделения,  дополнительного  офиса,  БИК,
назначение платежа)
___________________________________________________________________________

16. Документы, прилагаемые к заявке  1 :
16.1. Сведения  о  программной  направленности телеканала (радиоканала)
(приложение N 1   к   заявлению   о   предоставлении   (переоформлении)
лицензии).
16.2. Заверенная  в  установленном  порядке  копия договора с редакцией
телеканала  или радиоканала (для вещателей,  не  являющихся  редакциями
телеканалов, радиоканалов).
16.3.  Заверенная   в   установленном  порядке  копия  устава  редакции
телеканала  или  радиоканала  (для  вещателей,   являющихся  редакциями
телеканалов, радиоканалов).
16.4. Заверенная  нотариально копия устава юридического лица с отметкой
о   регистрации   в   налоговом  органе,  заверенные  нотариально копии
изменений  в  устав  юридического  лица  с  отметкой  о  регистрации  в
налоговом органе.
16.5. Выписка  из реестра акционеров на момент представления документов
(для соискателей лицензий, созданных в форме акционерных обществ), иной
документ,  содержащий  в  соответствии с  законодательством  Российской
Федерации сведения о долях учредителей (участников) юридического лица в
уставном  (складочном)  капитале  юридического  лица  (для  соискателей
лицензий, созданных в иных организационно-правовых формах).
16.6. Опись прилагаемых документов.
Соискатель  лицензии  вправе  по  собственной  инициативе представить в
лицензирующий  орган   документы,   находящиеся   в  распоряжении  иных
федеральных органов исполнительной власти, участвующих в предоставлении
государственной услуги.

Заявитель _____________________________         Подпись ___________________
(Ф.И.О. полностью, должность)                    (первое лицо)

М.П.

Источник - Приказ Роскомнадзора от 03.06.2013 № 591