Заявление о предоставлении дубликата лицензии на деятельность по изготовлению экземпляров аудиовизуальных произведений, программ для электронных вычислительных машин, баз данных и фонограмм на любых видах носителей

Приложение N 6 к Приказу Роскомнадзора от 03.06.2013 N 591

                                   В    Федеральную   службу   по   надзору
в сфере связи, информационных технологий
и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении дубликата лицензии на деятельность
по изготовлению экземпляров аудиовизуальных произведений,
программ для электронных вычислительных машин, баз данных
и фонограмм на любых видах носителей

1. Лицензиат ______________________________________________________________
(Полностью организационно-правовая форма и наименование
для юридического лица)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. и паспортные данные для индивидуального предпринимателя)

-------------------------------------
2. ИНН                        ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
КПП                        ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
СНИЛС (для физического лица)  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
---+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---

Данные  документа  о  постановке  соискателя  лицензии  на учет в налоговом
органе

-------      ----------------------------
Серия     ¦  ¦  ¦    N ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
---+---      ---+--+--+--+--+--+--+--+---

Наименование  и  адрес  налогового органа по месту регистрации юридического
лица или индивидуального предпринимателя
---------------------------------------------------------------------------
¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
---+--+--+--+--+--+---------------------------------------------
(Индекс)            (республика, край, область, район)

---------------------------------------------------------------------------
(город)
-------------------------------------------------------------------------
¦Улица¦                           ¦ д.  ¦           ¦ корп. (стр.)¦     ¦
------+---------------------------+-----+-----------+-------------+------

----------------------------------------------
3. ОГРН                    ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
---+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице
в ЕГРЮЛ

-------      ----------------------------
Серия     ¦  ¦  ¦    N ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
---+---      ---+--+--+--+--+--+--+--+---

4. Адрес (место нахождения) юридического лица
-------------------
¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
---+--+--+--+--+--+----------------------------------------------------
(Индекс)               (республика, край, область, район)

---------------------------------------------------------------------------
(город)

Улица _________________________, д. ______ корп. _______, кв. (офис) ______

Телефон (включая код города) ___________________, факс ____________________

Сайт/эл. почта ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________

5. Реквизиты платежного документа

---------------------------------------------------------------------------
(номер, дата и сумма оплаты по платежному документу, наименование
плательщика (заявителя), банковские реквизиты плательщика (заявителя):
наименование банка, номер отделения, дополнительного офиса, БИК,
назначение платежа)

6. Адрес регистрации по месту жительства индивидуального предпринимателя
-------------------
¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
---+--+--+--+--+--+----------------------------------------------------
(Индекс)               (республика, край, область, район)

---------------------------------------------------------------------------
(город)

Улица _________________________, д. ______ корп. _______, кв. (офис) ______

Телефон (включая код города) ___________________, факс ____________________

"__" __________ 20__ года

_________________ ___________ _____________________________________________
(должность)     (подпись)               (Ф.И.О. полностью)

М.П.

Источник - Приказ Роскомнадзора от 03.06.2013 № 591