Заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности в области оказания услуг связи (для индивидуального предпринимателя)

Приложение N 43 к Приказу Роскомнадзора от 03.06.2013 N 591

                                   В Федеральную службу по надзору
в сфере связи, информационных технологий
и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление
деятельности в области оказания услуг связи
(для индивидуального предпринимателя)

1. Соискатель лицензии: ___________________________________________________
(фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
индивидуального предпринимателя)
Место нахождения: _________________________________________________________
(адрес места жительства индивидуального предпринимателя)

Данные   документа,    удостоверяющего
личность               индивидуального
предпринимателя                        ____________________________________
(серия, номер, дата выдачи
паспорта гражданина Российской
Федерации, кем выдан,
код подразделения)

Государственный регистрационный  номер
записи о  государственной  регистрации
индивидуального предпринимателя        ____________________________________

Данные   документа,    подтверждающего
факт     внесения     сведений      об
индивидуальном    предпринимателе    в
единый     государственный      реестр
индивидуальных   предпринимателей,   с
указанием  адреса   места   нахождения
органа,                 осуществившего
государственную регистрацию            ____________________________________

Идентификационный                номер
налогоплательщика                      ____________________________________

Данные    документа    о    постановке
соискателя   лицензии   на   учет    в
налоговом органе                       ____________________________________

Страховой     номер    индивидуального
лицевого счета                         ____________________________________
Телефон: ___________________ E-mail:   ____________________________________

Почтовый адрес:              ______________________________________________

2. Наименование услуги связи:

3. Реквизиты документа,
подтверждающего факт уплаты
государственной пошлины за
предоставление лицензии      ______________________________________________
(номер, дата и сумма платежного
документа, наименование
плательщика (заявителя),
банковские реквизиты плательщика
(заявителя): наименование банка,
номер отделения, дополнительного
офиса, БИК)

4. Территория, на которой будет
оказываться услуга связи и
создаваться сеть связи       ______________________________________________
(в соответствии с
административно-территориальным
делением Российской Федерации)

5. Категория сети связи:     ______________________________________________
(согласно ст. 12 Закона
Федерального закона от 7 июля
2003 г. N 126-ФЗ "О связи")

6. Срок, в течение которого
соискатель лицензии намерен
осуществлять деятельность в области
оказания услуг
связи:                       _____________________________________________
(согласно ст. 33 Федерального
закона от 7 июля 2003 г. N 126-ФЗ
"О связи")

7. Реквизиты   решения   Государственной   комиссии   по   радиочастотам  о
выделении полосы радиочастот  1

N _____________ от "__" ________________ 20__ года

8. Реквизиты лицензии на телевизионное вещание и (или) радиовещание  2

N _____________ от "__" ____________ 20__ года

9. Дополнительные сведения (по
усмотрению заявителя):                 ____________________________________

За представление  в  лицензирующий  орган  недостоверных   или   искаженных
сведений  соискатель   лицензии  несет  ответственность  в  соответствии  с
законодательством Российской Федерации.

Соискатель                     Подпись соискателя и печать
(должность, Ф.И.О. полностью)
_____________________________           ___________________________
М.П.

Источник - Приказ Роскомнадзора от 03.06.2013 № 591