Заявление о предоставлении ежегодной денежной выплаты лицам, награжденным нагрудными знаками "Почетный донор России" или "Почетный донор СССР", имеющим место жительства в городе Москве

Приложение N 1 к Порядку предоставления ежегодной денежной выплаты лицам, награжденным нагрудными знаками "Почетный донор России" или "Почетный донор СССР", имеющим место жительства в городе Москве

                                           Управление социальной
защиты населения района
_______________________
от ____________________
(фамилия)
_______________________,
(имя, отчество)
проживающего по адресу:
_______________________
_______________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу  назначить мне ежегодную денежную выплату  в соответствии
со  статьей  11  Закона  Российской  Федерации от 9 июня 1993 г. N
5142-1   "О   донорстве   крови  и  ее  компонентов"  (в  редакции
Федерального закона от 22 августа 2004 г. N 122-ФЗ).
Выплату  прошу  производить  через  отделение  почтовой  связи,
учреждение  Сбербанка  России, ОАО "Банк Москвы", через банковское
приложение к социальной карте москвича (ненужное зачеркнуть).
Реквизиты банка и номер счета: ________________________________
Я   извещен(а)   о  необходимости  своевременно   информировать
управление   социальной   защиты   населения,   выплачивающее  мне
ежегодную   денежную  выплату,  об  обстоятельствах,  влекущих  ее
прекращение  (переезд  на место жительства в др. регион Российской
Федерации или за границу Российской Федерации и др.).
Прилагаю следующие документы:
1. ____________________________________________________________
2. ____________________________________________________________
3. ____________________________________________________________
4. ____________________________________________________________

"___" __________ 200__ г. Подпись _______________

------------------------------------------------------------------

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление зарегистрировано "__" ________ 200__ г. N ___________
Копии с подлинниками сверены. Подлинники возвращены заявителю.
"__" _________ 200__ г.                 Специалист ____________

Источник - Постановление Правительства Москвы от 24.05.2005 № 348-ПП