Заявление о предоставлении лицензии на осуществление взаимного страхования (образец)
Приложение 3.1 к Положению о требованиях к заявлению, сведениям и документам, представляемым для получения лицензии на осуществление деятельности субъектов страхового дела, утвержденному Приказом Министерства финансов Российской Федерации
от 11.04.2006 N 60н
(введено Приказом Минфина РФ
от 18.06.2008 N 61н)
Образец
Заявление о предоставлении лицензии на осуществление взаимного страхования 1. Соискатель лицензии ___________________________________________ (полное и сокращенное наименование __________________________________________________________________ соискателя лицензии с указанием на организационно-правовую форму, вид деятельности, а также индивидуализирующее обозначение) 2. Сведения о государственной регистрации в качестве юридического лица _____________________________________________________________ (наименование регистрирующего органа, номер и дата выдачи __________________________________________________________________ свидетельства) 3. ОГРН __________________________________________________________ 4. ИНН ___________________________________________________________ 5. Регистрационный номер по единому государственному реестру субъектов страхового дела ________________________________________ 6. Местонахождение _______________________________________________ __________________________________________________________________ 7. Номер телефона ________________________________________________ 8. Номер факсимильной связи ______________________________________ 9. Адрес электронной почты _______________________________________ 10. Вид страховой деятельности: взаимное страхование на основании устава, взаимное страхование на основании договора страхования (нужное подчеркнуть). 11. Добровольные виды страхования или вид страхования, на осуществление которых (которого) предоставлено заявление соискателем лицензии (при необходимости отметить "V", указать наименование правил, отнесенных к виду страхования, и количество листов): 1) страхование средств наземного транспорта (за исключением --- средств железнодорожного транспорта) ¦ ¦ _________________________ --- __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 2) страхование средств железнодорожного транспорта --- железнодорожного транспорта ¦ ¦ __________________________________ --- __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ --- 3) страхование средств воздушного транспорта ¦ ¦ _________________ --- __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ --- 4) страхование средств водного транспорта ¦ ¦ ____________________ --- __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ --- 5) страхование грузов ¦ ¦ ________________________________________ --- __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 6) сельскохозяйственное страхование (страхование урожая, сельскохозяйственных культур, многолетних насаждений, животных) --- ¦ ¦ ______________________________________________________________ --- __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 7) страхование имущества юридических лиц, за исключением --- транспортных средств и сельскохозяйственного страхования ¦ ¦ _____ --- __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 8) страхование имущества граждан, за исключением транспортных --- средств ¦ ¦ ______________________________________________________ --- __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 9) страхование гражданской ответственности владельцев --- автотранспортных средств ¦ ¦ _____________________________________ --- __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 10) страхование гражданской ответственности владельцев средств --- воздушного транспорта ¦ ¦ ________________________________________ --- __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 11) страхование гражданской ответственности владельцев средств --- водного транспорта ¦ ¦ ___________________________________________ --- __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 12) страхование гражданской ответственности владельцев средств --- железнодорожного транспорта ¦ ¦ __________________________________ --- __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 13) страхование гражданской ответственности организаций, --- эксплуатирующих опасные объекты ¦ ¦ ______________________________ --- __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 14) страхование гражданской ответственности за причинение вреда --- вследствие недостатков товаров, работ, услуг ¦ ¦ _________________ --- __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 15) страхование гражданской ответственности за причинение вреда --- третьим лицам ¦ ¦ ________________________________________________ --- __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 16) страхование гражданской ответственности за неисполнение или --- ненадлежащее исполнение обязательств по договору ¦ ¦ _____________ --- __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ --- 17) страхование предпринимательских рисков ¦ ¦ ___________________ --- __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ --- 18) страхование финансовых рисков ¦ ¦ ____________________________ --- __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 12. Иные сведения, которые соискатель лицензии намерен сообщить __________________________________________________________________ --- ______________________________________________________________ ¦ ¦ --- Соискатель отвечает за полноту и достоверность информации, содержащейся в настоящем Заявлении и приложенных к нему документах. К Заявлению прилагаются (указать наименование и количество листов приложения): 1) устав общества взаимного страхования - соискателя лицензии --- ______________________________________________________________ ¦ ¦ --- 2) документ о государственной регистрации соискателя лицензии --- в качестве юридического лица _________________________________ ¦ ¦ --- 3) протокол общего собрания членов общества взаимного страхования об утверждении учредительных документов соискателя --- лицензии и утверждении на должность директора общества _______ ¦ ¦ --- 4) сведения о председателе правления, директоре общества, главном бухгалтере, председателе ревизионной комиссии (ревизоре) общества взаимного страхования --- ______________________________________________ ¦ ¦ +-+ ______________________________________________ ¦ ¦ +-+ ______________________________________________ ¦ ¦ +-+ ______________________________________________ ¦ ¦ --- 5) правила страхования по видам страхования, предусмотренным Законом Российской Федерации "Об организации страхового дела в Российской Федерации", с приложением образцов используемых документов (если уставом общества предусмотрено заключение договора страхования) --- ______________________________________________ ¦ ¦ +-+ ______________________________________________ ¦ ¦ +-+ ______________________________________________ ¦ ¦ +-+ ______________________________________________ ¦ ¦ --- --- 6) положение о формировании страховых резервов ___________ ¦ ¦ --- 7) иные документы, предусмотренные страховым законодательством --- ______________________________________________________________ ¦ ¦ --- 8) копия платежного документа, подтверждающего оплату государственной пошлины за рассмотрение заявления о предоставлении лицензии _________________________________________________________ --- ______________________________________________________________ ¦ ¦ --- "__" _____________ 200_ года Руководитель ________________________ /____________________/ (Ф.И.О. руководителя) (подпись) М.П.
Источник - Приказ Минфина России от 11.04.2006 № 60н (с изменениями и дополнениями на 2008 год)
![, заглавная страница](documents/i/39594_.gif)
Похожие документы
- Заявление о прекращении права постоянного (бессрочного) пользования земельным участком на территории Московской области
- Заявление о предоставлении муниципальной услуги "Предоставление информации об объектах недвижимого имущества, находящихся в муниципальной собственности и предназначенных для сдачи в аренду"
- Заявление о представлении документированной информации для формирования государственных информационных ресурсов города Москвы системы информационного обеспечения потребительского рынка
- Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление частной детективной (сыскной) деятельности (или) удостоверения частного детектива
- Заявление о предоставлении информации об объектах недвижимого имущества, находящихся в муниципальной собственности Солнечногорского муниципального района Московской области и предназначенных для сдачи в аренду