Заявление о предоставлении дубликата лицензии на производство лекарственных средств для медицинского применения

Приложение 3 к Административному регламенту Министерства промышленности и торговли Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по лицензированию производства лекарственных средств для медицинского применения

ФОРМА

----------------------------------------------------------------------------------
¦       Бланк юридического лица        ¦В Министерство промышленности и торговли ¦
¦                                      ¦          Российской Федерации           ¦
¦       Исходящий N письма, дата       ¦     от ____________________________     ¦
¦                                      ¦ (полное наименование юридического лица) ¦
---------------------------------------+------------------------------------------

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении дубликата лицензии на производство
лекарственных средств для медицинского применения

Прошу  предоставить  дубликат  лицензии  на  производство лекарственных
средств N ___________________________  от ________________, предоставленной
(регистрационный номер)         (дата выдачи)
Минпромторгом России
-------------------------------------
(наименование  лицензирующего органа)

----------------------------------------------------------------------------------
¦ N  ¦       Требуемые сведения        ¦   Сведения, представленные заявителем   ¦
¦п/п ¦                                 ¦                                         ¦
+----+---------------------------------+-----------------------------------------+
¦ 1  ¦                2                ¦                    3                    ¦
+----+---------------------------------+-----------------------------------------+
¦ 1  ¦Организационно-правовая форма и  ¦                                         ¦
¦    ¦полное наименование юридического ¦                                         ¦
¦    ¦лица                             ¦                                         ¦
+----+---------------------------------+-----------------------------------------+
¦ 2  ¦Сокращенное наименование         ¦                                         ¦
+----+---------------------------------+-----------------------------------------+
¦ 3  ¦Фирменное наименование           ¦                                         ¦
+----+---------------------------------+-----------------------------------------+
¦ 4  ¦Адрес      места       нахождения¦                                         ¦
¦    ¦юридического  лица  (с  указанием¦                                         ¦
¦    ¦почтового индекса)               ¦                                         ¦
+----+---------------------------------+-----------------------------------------+
¦ 5  ¦Адреса     мест     осуществления¦1.                                       ¦
¦    ¦лицензируемого вида  деятельности¦                                         ¦
¦    ¦(адреса            территориально¦2.                                       ¦
¦    ¦обособленных   подразделений    и¦                                         ¦
¦    ¦объектов), телефон               ¦                                         ¦
+----+---------------------------------+-----------------------------------------+
¦ 6  ¦Государственный   регистрационный¦                                         ¦
¦    ¦номер    записи    о     создании¦                                         ¦
¦    ¦юридического лица (ОГРН)         ¦                                         ¦
+----+---------------------------------+-----------------------------------------+
¦ 7  ¦Данные документа, подтверждающего¦Выдан _________ ____________             ¦
¦    ¦факт    внесения    сведений    о¦____________________________             ¦
¦    ¦юридическом   лице    в    Единый¦ (орган, выдавший документ;              ¦
¦    ¦государственный            реестр¦   адрес места нахождения                ¦
¦    ¦юридических лиц                  ¦           органа)                       ¦
¦    ¦                                 ¦Дата выдачи ________________             ¦
¦    ¦                                 ¦Бланк: серия ______ N ______             ¦
+----+---------------------------------+-----------------------------------------+
¦ 8  ¦Идентификационный номер          ¦                                         ¦
¦    ¦налогоплательщика (ИНН)          ¦                                         ¦
+----+---------------------------------+-----------------------------------------+
¦ 9  ¦Реквизиты              документа,¦                                         ¦
¦    ¦подтверждающего    факт    уплаты¦                                         ¦
¦    ¦государственной    пошлины     за¦                                         ¦
¦    ¦предоставление          дубликата¦                                         ¦
¦    ¦лицензии,  или   иные   сведения,¦                                         ¦
¦    ¦подтверждающие    факт     уплаты¦                                         ¦
¦    ¦указанной государственной пошлины¦                                         ¦
+----+---------------------------------+-----------------------------------------+
¦ 10 ¦Контактный телефон, факс         ¦                                         ¦
+----+---------------------------------+-----------------------------------------+
¦ 11 ¦Адрес электронной почты          ¦                                         ¦
-----+---------------------------------+------------------------------------------

Приложение: испорченный бланк лицензии (при наличии) на ________ л.

"__" ___________ 201_ г.               Руководитель
юридического лица __________________
(Ф.И.О., подпись)
М.П.

Источник - Приказ Минпромторга России от 07.06.2013 № 877