Заявление о прекращении деятельности по производству лекарственных средств для медицинского применения

Приложение 5 к Административному регламенту Министерства промышленности и торговли Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по лицензированию производства лекарственных средств для медицинского применения

ФОРМА

----------------------------------------------------------------------------------
¦       Бланк юридического лица        ¦В Министерство промышленности и торговли ¦
¦                                      ¦          Российской Федерации           ¦
¦       Исходящий N письма, дата       ¦     от ____________________________     ¦
¦                                      ¦ (полное наименование юридического лица) ¦
---------------------------------------+------------------------------------------

ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении деятельности по производству лекарственных средств
для медицинского применения

Сообщаю  о намерении прекращения производства лекарственных средств для
медицинского применения по лицензии N ___________________ от _____________,
предоставленной ___________________________________________________________
(регистрационный номер)   (дата выдачи)    (наименование
лицензирующего
органа)
с "__" ________________ 20__ г.

----------------------------------------------------------------------------------
¦ N  ¦      Требуемые сведения       ¦    Сведения, представленные заявителем    ¦
¦п/п ¦                               ¦                                           ¦
+----+-------------------------------+-------------------------------------------+
¦ 1  ¦               2               ¦                     3                     ¦
+----+-------------------------------+-------------------------------------------+
¦ 1  ¦Организационно-правовая форма и¦                                           ¦
¦    ¦полное             наименование¦                                           ¦
¦    ¦юридического лица              ¦                                           ¦
+----+-------------------------------+-------------------------------------------+
¦ 2  ¦Сокращенное наименование       ¦                                           ¦
+----+-------------------------------+-------------------------------------------+
¦ 3  ¦Фирменное наименование         ¦                                           ¦
+----+-------------------------------+-------------------------------------------+
¦ 4  ¦Адрес     места      нахождения¦                                           ¦
¦    ¦юридического лица (с  указанием¦                                           ¦
¦    ¦почтового индекса)             ¦                                           ¦
+----+-------------------------------+-------------------------------------------+
¦ 5  ¦Адреса    мест    осуществления¦1.                                         ¦
¦    ¦лицензируемого             вида¦                                           ¦
¦    ¦деятельности, на которых  будет¦2.                                         ¦
¦    ¦прекращено         производство¦                                           ¦
¦    ¦лекарственных    средств    для¦                                           ¦
¦    ¦медицинского применения (адреса¦                                           ¦
¦    ¦территориально     обособленных¦                                           ¦
¦    ¦подразделений   и    объектов),¦                                           ¦
¦    ¦телефон                        ¦                                           ¦
+----+-------------------------------+-------------------------------------------+
¦ 6  ¦Государственный регистрационный¦                                           ¦
¦    ¦номер   записи    о    создании¦                                           ¦
¦    ¦юридического лица (ОГРН)       ¦                                           ¦
+----+-------------------------------+-------------------------------------------+
¦ 7  ¦Данные               документа,¦Выдан _____________ _________              ¦
¦    ¦подтверждающего  факт  внесения¦_____________________________              ¦
¦    ¦сведений о юридическом  лице  в¦ (орган, выдавший документ;                ¦
¦    ¦Единый  государственный  реестр¦   адрес места нахождения                  ¦
¦    ¦юридических лиц                ¦           органа)                         ¦
¦    ¦                               ¦Дата выдачи _________________              ¦
¦    ¦                               ¦Бланк: серия _______ N ______              ¦
+----+-------------------------------+-------------------------------------------+
¦ 8  ¦Идентификационный         номер¦                                           ¦
¦    ¦налогоплательщика (ИНН)        ¦                                           ¦
+----+-------------------------------+-------------------------------------------+
¦ 9  ¦Контактный телефон, факс       ¦                                           ¦
+----+-------------------------------+-------------------------------------------+
¦ 10 ¦Адрес электронной почты        ¦                                           ¦
-----+-------------------------------+--------------------------------------------

"__" ___________ 201_ г.                Руководитель
юридического лица _________________
(Ф.И.О., подпись)
М.П.

Источник - Приказ Минпромторга России от 07.06.2013 № 877