Заявление о предоставлении копии лицензии на производство лекарственных средств для медицинского применения
Приложение 4 к Административному регламенту Министерства промышленности и торговли Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по лицензированию производства лекарственных средств для медицинского применения
ФОРМА
---------------------------------------------------------------------------------- ¦ Бланк юридического лица ¦В Министерство промышленности и торговли ¦ ¦ ¦ Российской Федерации ¦ ¦ Исходящий N письма, дата ¦ от ____________________________ ¦ ¦ ¦ (полное наименование юридического лица) ¦ ---------------------------------------+------------------------------------------ ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении копии лицензии на производство лекарственных средств для медицинского применения Прошу предоставить копию лицензии на производство лекарственных средств для медицинского применения N _______________________ от _________________, (регистрационный номер) (дата выдачи) Минпромторгом России предоставленной -------------------------------------- (наименование лицензирующего органа) ---------------------------------------------------------------------------------- ¦ N ¦ Требуемые сведения ¦ Сведения, представленные заявителем ¦ ¦п/п ¦ ¦ ¦ +----+-------------------------------+-------------------------------------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ +----+-------------------------------+-------------------------------------------+ ¦1 ¦Организационно-правовая форма и¦ ¦ ¦ ¦полное наименование¦ ¦ ¦ ¦юридического лица ¦ ¦ +----+-------------------------------+-------------------------------------------+ ¦2 ¦Сокращенное наименование ¦ ¦ +----+-------------------------------+-------------------------------------------+ ¦3 ¦Фирменное наименование ¦ ¦ +----+-------------------------------+-------------------------------------------+ ¦4 ¦Адрес места нахождения¦ ¦ ¦ ¦юридического лица (с указанием¦ ¦ ¦ ¦почтового индекса) ¦ ¦ +----+-------------------------------+-------------------------------------------+ ¦5 ¦Адреса мест осуществления¦1. ¦ ¦ ¦лицензируемого вида¦ ¦ ¦ ¦деятельности (адреса¦2. ¦ ¦ ¦территориально обособленных¦ ¦ ¦ ¦подразделений и объектов),¦ ¦ ¦ ¦телефон ¦ ¦ +----+-------------------------------+-------------------------------------------+ ¦6 ¦Государственный регистрационный¦ ¦ ¦ ¦номер записи о создании¦ ¦ ¦ ¦юридического лица (ОГРН) ¦ ¦ +----+-------------------------------+-------------------------------------------+ ¦7 ¦Данные документа,¦Выдан _____________ _________ ¦ ¦ ¦подтверждающего факт внесения¦_____________________________ ¦ ¦ ¦сведений о юридическом лице в¦ (орган, выдавший документ; ¦ ¦ ¦Единый государственный реестр¦ адрес места нахождения ¦ ¦ ¦юридических лиц ¦ органа) ¦ ¦ ¦ ¦Дата выдачи _________________ ¦ ¦ ¦ ¦Бланк: серия ________ N _____ ¦ +----+-------------------------------+-------------------------------------------+ ¦8 ¦Идентификационный номер¦ ¦ ¦ ¦налогоплательщика (ИНН) ¦ ¦ +----+-------------------------------+-------------------------------------------+ ¦9 ¦Контактный телефон, факс ¦ ¦ +----+-------------------------------+-------------------------------------------+ ¦10 ¦Адрес электронной почты ¦ ¦ -----+-------------------------------+-------------------------------------------- "__" ______________ 201_ г. Руководитель юридического лица ___________________ (Ф.И.О., подпись) М.П.
Источник - Приказ Минпромторга России от 07.06.2013 № 877
Похожие документы
- Заявление о прекращении деятельности по производству лекарственных средств для медицинского применения
- Заявление о предоставлении дубликата лицензии на производство лекарственных средств для медицинского применения
- Заявление о предоставлении лицензии на осуществление взаимного страхования (образец)
- Заявление о прекращении права постоянного (бессрочного) пользования земельным участком на территории Московской области
- Заявление о предоставлении муниципальной услуги "Предоставление информации об объектах недвижимого имущества, находящихся в муниципальной собственности и предназначенных для сдачи в аренду"
