Заявление о переоформлении лицензии в связи с изменением адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности
Приложение N 3 к Приказу Федеральной службы по надзору в сфере природопользования от 30.11.2011 N 885
ЗАЯВЛЕНИЕ о переоформлении лицензии в связи с изменением адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности Регистрационный номер ___________________ от "__" _______ 201_ г. Наименование лицензиата ___________________________________________________ (для юридических лиц - полное и (в случае, если ___________________________________________________________________________ имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица, адрес его места нахождения; для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, адрес его места жительства, данные документа, удостоверяющего его личность) ОГРН ______________________________________________________________________ (государственный регистрационный номер записи о создании юридического ___________________________________________________________________________ лица/регистрации индивидуального предпринимателя и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений в ЕГРЮЛ/ЕГРИП с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию) ИНН _______________________________________________________________________ (идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе) Прошу переоформить лицензию, выданную _____________________________________ (наименование юридического лица или ___________________________________________________________________________ индивидуального предпринимателя, которому выдана переоформляемая лицензия, номер и дата выдачи лицензии) Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, не указанные в лицензии: _________________________________________________________________ Адреса мест осуществления деятельности, по которым прекращена деятельность: ___________________________________________________________________________ (указываются адреса, по которым прекращена деятельность, и дата, с которой фактически она прекращена) Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении лицензируемого вида деятельности по адресам, не указанным в лицензии ___________________________________________________ (указывается в соответствии с положением о лицензировании деятельности) Опись представленных документов на ______ листах в _______ экземплярах прилагается. Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении и прилагающихся документах, подтверждаю. Руководитель ______________________________ ___________ _________________ (наименование организации) (подпись) (Ф.И.О.) М.П. _______________________ (дата) Телефон/факс/E-mail для контактов: ___________________________
Источник - Приказ Росприроднадзора от 30.11.2011 № 885
![, заглавная страница](documents/i/39678_.gif)
Похожие документы
- Заявление о предоставлении дубликата лицензии (для юридических лиц)
- Заявление о предоставлении сведений о конкретной лицензии (для физических лиц или индивидуальных предпринимателей)
- Заявление о предоставлении сведений о конкретной лицензии (для юридических лиц)
- Заявление о предоставлении лицензии на лицензируемый вид деятельности (для индивидуального предпринимателя)
- Заявление о предоставлении учебного отпуска с сохранением среднего заработка (образец заполнения)