Заявление о предоставлении лицензии на лицензируемый вид деятельности (для индивидуального предпринимателя)

Приложение N 2 к Приказу МЧС России от 28.05.2012 N 292 (в ред. Приказа МЧС России от 01.08.2013 N 511)

Форма

                                                      _____________________
(лицензирующий орган)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии
(для индивидуального предпринимателя)

Заявитель: ____________________________________________________________
(фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя)
документ, удостоверяющий личность, серия__________ N __________, выдан "__"
____ г. ___________________________________________________________________
(кем выдан)
проживающий: ______________________________________________________________
(адрес места жительства)
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: _______________
___________________________________________________________________________
телефон: ______________, телефакс: _______________, email _________________
основной государственный регистрационный  номер  записи  о  государственной
регистрации (ОГРН) _________, серия свидетельства _______, N _____________,
выдано "__" _________ г.
___________________________________________________________________________
(адрес места нахождения органа, осуществившего государственную
регистрацию, номер телефона)
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ___________________________
серия свидетельства _________, N _________, выдано "__" ________________ г.
реквизиты   документа,    подтверждающего   факт   уплаты   государственной
пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт
уплаты указанной государственной пошлины, _________________________________
(указать дату и номер документа)
просит предоставить лицензию на осуществление вида деятельности ___________
___________________________________________________________________________
(вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг)
С   условиями  и  требованиями  лицензирования,  а  также  нормативными
правовыми  актами,  регулирующими  осуществление данного вида деятельности,
ознакомлен и обязуюсь соблюдать.

Приложение: материалы для получения лицензии согласно описи на ___ л.

Отметка  о  направлении информации по вопросам лицензирования в электронной
форме:

---                                  ---
направлять информацию   ¦ ¦      не направлять информацию    ¦ ¦
---                                  ---

____________________                                     __________________
(фамилия и инициалы)                                          (подпись)

М.П.

Источник - Приказ МЧС России от 28.05.2012 № 292 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)