Заявление о переоформлении лицензии на производство и реализацию защищенной от подделок полиграфической продукции и деятельность по организации и проведению азартных игр в букмекерских конторах и тотализаторах в связи с реорганизацией юридического лица

Приложение N 4

Утверждено
Приказом ФНС России
от 23.05.2012 N ММВ-7-2/348@

                                               Федеральная налоговая служба

Заявление
о переоформлении лицензии в связи с реорганизацией
юридического лица

___________________________________________________________________________
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе
фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица)
в соответствии с частью 1, 5  1 , 6  2   статьи  18  Федерального закона от
04.05.2011  N  99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" просит
переоформить лицензию _______________________ на осуществление деятельности
(дата, номер лицензии)
__________________________________________________________________________,
(лицензируемый вид деятельности, с указанием выполняемых работ,
оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности)
в связи с реорганизацией юридического лица в форме _______________________.
Место нахождения: _____________________________________________________
(адрес местонахождения юридического лица)
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________
___________________________________________________________________________
(адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности)
ОГРН: _________________________________________________________________
(государственный регистрационный номер записи о создании
юридического лица)
Данные  документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом
лице  в  единый  государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса
места  нахождения   органа,  осуществившего   государственную  регистрацию:
___________________________________________________________________________
(наименование, серия, номер, дата выдачи документа
и наименование органа, выдавшего документ)
Номер телефона: _______________________________________________________
Адрес электронной почты: ______________________________________________
ИНН: __________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика)
Данные документа о постановке юридического лица на  учет  в   налоговом
органе: ___________________________________________________________________
(наименование, серия, номер, дата выдачи документа
и наименование органа, выдавшего документ)
Данные   документа,   подтверждающего   факт  внесения  соответствующих
изменений в единый государственный реестр юридических лиц _________________
___________________________________________________________________________
(наименование, серия, номер, дата выдачи документа
и наименование органа, выдавшего документ)

Приложение согласно описи.

_______________________      ______________      __________________________
(должность)                (подпись)          (фамилия, И.О.  3   )
М.П.

Источник - Приказ ФНС России от 23.05.2012 № ММВ-7-2/348@