Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии в области использования возбудителей инфекционных заболеваний человека и животных
Приложение 2 к Административному регламенту Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по предоставлению государственной услуги по лицензированию деятельности в области использования возбудителей инфекционных заболеваний человека и животных (в ред. Приказа Роспотребнадзора
от 21.06.2013 N 417)
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ДОКУМЕНТА, ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО НАЛИЧИЕ ЛИЦЕНЗИИ
ЗАЯВЛЕНИЕ о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии ___________________________________________________________________________ (указывается наименование конкретного лицензируемого вида деятельности) ___________________________________________________________________________ (полное наименование лицензиата) ___________________________________________________________________________ (старое полное наименование лицензиата - в случае изменения наименования) ___________________________________________________________________________ (сведения о правопреемнике лицензиата (наименование, место нахождения и места осуществления лицензируемого вида деятельности) - в случае реорганизации лицензиата) ___________________________________________________________________________ (новое место нахождения лицензиата - в случае изменения места нахождения) ___________________________________________________________________________ (старое место нахождения лицензиата - в случае изменения места нахождения) ___________________________________________________________________________ (новые адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности - в случае изменения соответствующих адресов, наименование объекта, код КЛАДР, ОКАТО, ОКТМО) ___________________________________________________________________________ (старые адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности - в случае изменения соответствующих адресов) ___________________________________________________________________________ (данные документа, подтверждающего факт внесения изменений сведений о лицензиате в Единый государственный реестр юридических лиц) ___________________________________________________________________________ (идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе) ___________________________________________________________________________ (платежное поручение номер, дата, сумма уплаты государственной пошлины) просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление деятельности ________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (указывается наименование конкретного вида деятельности) Приложение: --------------------------------------------------------------------------- ¦ Номер ¦ Наименование ¦ Количество листов ¦ Количество ¦ ¦документа ¦ документа ¦ документа ¦ экземпляров ¦ +----------+----------------------+----------------------+----------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ +----------+----------------------+----------------------+----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -----------+----------------------+----------------------+----------------- Наименование должности руководителя лицензента _________________ _______________________ (личная подпись) (расшифровка подписи) М.П.
Источник - Приказ Роспотребнадзора от 18.07.2012 № 771 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)
Похожие документы
- Заявление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
- Заявление о предоставлении отсрочки по уплате арендной платы за пользование земельными участками, находящимися в муниципальной собственности городского округа Дзержинский Московской области
- Заявление о предоставлении права на реструктуризацию задолженности по налогам и сборам, подлежащим зачислению в федеральный бюджет, а также задолженности по начисленным пеням и штрафам
- Заявление о предоставлении жилой площади в городе Москве в пользование
- Заявление о предоставлении жилого помещения по договору поднайма в городе Москве