Заявление о предоставлении жилого помещения по договору поднайма в городе Москве

Приложение N 3 к Положению по оформлению временного проживания граждан в жилых помещениях, находящихся в городе Москве

                           В Государственное унитарное предприятие
города Москвы "Московский городской
Центр арендного жилья"
от гр. _______________________________,
зарегистрированного(ой) по адресу:
______________________________________,
тел. __________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, __________________________________________________________,
(Ф.И.О.)
паспорт серия ______ N ____________ выдан ___________________ года
(дата выдачи)
_________________________________________________________________,
(орган, выдавший паспорт)
являющийся нанимателем жилого помещения _______________________ на
(квартира, комната
в квартире)
основании Договора социального найма N ___________________ от "__"
_________ _______ г., расположенного по адресу: г. Москва, _______
_________________________________________________________________,
предоставляю в пользование по договору поднайма:
а) квартиру,   состоящую   из ____________ комнат(ты),   жилой
площадью _____________ кв. м,  общей площадью _____________ кв. м;
б) комнату(ты)   жилой   площадью _____________ кв. м,   общей
площадью ______________ кв. м;
в) часть жилого помещения.
Предоставляемая в пользование жилая площадь находится на _____
этаже _________-этажного дома, год постройки ___________, имеющего
удобства: ________________________________________________________
(указать, какие)
Финансовый лицевой счет открыт "___" ___________ __________ г.
на гр. ___________________________________________________________
(в случае, если финансовый лицевой счет переводился,
__________________________________________________________________
указываются сведения о его переводе)
Подлежит ли дом сносу, капитальному ремонту и не  находится ли
в аварийном состоянии ____________________________________________
Задолженность по оплате жилищных и коммунальных услуг имеется/
не имеется.
На указанной площади зарегистрированы по месту жительства:
1. ______________________________________________ ____________
года рождения, паспорт серии __________ N _________________, выдан
__________________________________________________________________
"__" _____________ ____ г.,  дата  постановки  на  регистрационный
учет "__" ___________ ______ г.
2. ______________________________________________ ____________
года рождения, паспорт серии __________ N _________________, выдан
__________________________________________________________________
"__" _____________ ____ г.,  дата  постановки  на  регистрационный
учет "__" ___________ ______ г.
3. ______________________________________________ ____________
года рождения, паспорт серии __________ N _________________, выдан
__________________________________________________________________
"__" _____________ ____ г.,  дата  постановки  на  регистрационный
учет "__" ___________ ______ г.
4. ______________________________________________ ____________
года рождения, паспорт серии __________ N _________________, выдан
__________________________________________________________________
"__" _____________ ____ г.,  дата  постановки  на  регистрационный
учет "__" ___________ ______ г.

Временно отсутствующие граждане:
1. ______________________________________________ ____________
года рождения, паспорт серии ____________ N _______________, выдан
___________________ "__" _________ ____ г., охранное свидетельство
N __________ от "___" _______ _____ г.
2. ______________________________________________ ____________
года рождения, паспорт серии ____________ N _______________, выдан
___________________ "__" _________ ____ г., охранное свидетельство
N __________ от "___" _______ _____ г.
Против   предоставления   жилой   площади   в  пользование  не
возражаем.
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, подпись)
Подпись нанимателя жилого помещения ______________________________
__________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, подпись)

За указание неправильных сведений подписавшие несут ответственность по закону.

На указанной жилой площади не проживают и не вселяются граждане, страдающие тяжелой формой хронического заболевания. Перечень соответствующих заболеваний устанавливается Правительством Российской Федерации.

Сведения, указанные в заявлении, подтверждаем, подписи удостоверяем:

    Организация,   осуществляющая   управление   жилищным   фондом
(домом), _________________________________________________________
(наименование)
Руководитель организации _____________________________________
(Ф.И.О., подпись)
М.П.

Бухгалтер
__________________________________________________________________
(Ф.И.О., подпись)

"__" __________ 200__ года
(дата)
__________________________________________________________________
(Ф.И.О. и подпись сотрудника ГУП "Московский городской Центр
арендного жилья", осуществившего прием)
___________________
(дата)

Справка о поднанимателе

1. Фамилия, имя, отчество
__________________________________________________________________
2. Место работы или учебы и должность ________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
3.  Сколько  человек  вселяется в жилое помещение, снимаемое в
порядке поднайма,
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество каждого члена семьи поднанимателя,
родственные отношения)
4. Срок проживания временных жильцов ____ с оплатой _____ руб.
в месяц.

Подпись поднанимателя                 ____________________________
Подписи совершеннолетних членов семьи ____________________________
(подпись) (Ф.И.О.)

СПРАВКА
(заполняется сотрудником ГУП "МГЦАЖ")

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Регистрационный N _______________________
договора поднайма

Дата его заключения
"__" __________ 200__ г.

_________ ________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)

Источник - Распоряжение Департамента жилищной политики и жилищного фонда г. Москвы от 05.06.2007 № 704 (с изменениями и дополнениями на 2010 год)