Заявление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

Приложение N 1
к Приказу Росздравнадзора
от 09.10.2007 N 3063-Пр/07

Регистрационный номер: ______________________
(заполняется
лицензирующим органом)

В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ

заявление

(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

О предоставлении лицензии на медицинскую деятельность

------------------------------------------------------------------
¦1.¦Организационно-правовая форма и      ¦                       ¦
¦  ¦полное наименование юридического     ¦                       ¦
¦  ¦лица;                                ¦                       ¦
¦  ¦фамилия, имя и (в случае, если       ¦                       ¦
¦  ¦имеется) отчество, данные документа, ¦                       ¦
¦  ¦удостоверяющего личность             ¦                       ¦
¦  ¦индивидуального предпринимателя      ¦                       ¦
+--+-------------------------------------+-----------------------+
¦2.¦Сокращенное наименование (в случае,  ¦                       ¦
¦  ¦если имеется)                        ¦                       ¦
+--+-------------------------------------+-----------------------+
¦3.¦Фирменное наименование               ¦                       ¦
+--+-------------------------------------+-----------------------+
¦4.¦Место нахождения юридического лица;  ¦                       ¦
¦  ¦место жительства индивидуального     ¦                       ¦
¦  ¦предпринимателя (с указанием         ¦                       ¦
¦  ¦почтового индекса)                   ¦                       ¦
+--+-------------------------------------+-----------------------+
¦5.¦Почтовый адрес лицензиата/соискателя ¦                       ¦
¦  ¦лицензии, адреса мест осуществления  ¦                       ¦
¦  ¦деятельности (с указанием почтового  ¦                       ¦
¦  ¦индекса)                             ¦                       ¦
¦  +-------------------------------------+-----------------------+
¦  ¦Государственный регистрационный номер¦                       ¦
¦  ¦(для юридического лица)              ¦                       ¦
¦  ¦Основной государственный             ¦                       ¦
¦  ¦регистрационный номер записи о       ¦                       ¦
¦  ¦государственной регистрации (для     ¦                       ¦
¦  ¦индивидуального предпринимателя)     ¦                       ¦
¦  +-------------------------------------+-----------------------+
¦  ¦Идентификационный номер              ¦                       ¦
¦  ¦налогоплательщика                    ¦                       ¦
¦  +-------------------------------------+-----------------------+
¦  ¦Данные документа, подтверждающего    ¦Выдан _________________¦
¦  ¦факт внесения сведений о юридическом ¦      (орган, выдавший ¦
¦  ¦лице в Единый государственный реестр ¦          документ)    ¦
¦  ¦юридических лиц или индивидуальном   ¦Дата выдачи ___________¦
¦  ¦предпринимателе в Единый             ¦Бланк: серия __________¦
¦  ¦государственный реестр индивидуальных¦N ______________       ¦
¦  ¦предпринимателей                     ¦                       ¦
¦  +-------------------------------------+-----------------------+
¦  ¦Наименование, код подразделения,     ¦Код                    ¦
¦  ¦адрес налоговой инспекции            ¦подразделения _________¦
¦  ¦(с указанием почтового индекса)      ¦Адрес налоговой        ¦
¦  ¦                                     ¦инспекции _____________¦
¦  +-------------------------------------+-----------------------+
¦  ¦Данные документа о постановке        ¦Выдан _________________¦
¦  ¦соискателя лицензии на учет в        ¦      (орган, выдавший ¦
¦  ¦налоговом органе                     ¦          документ)    ¦
¦  ¦                                     ¦Дата выдачи ___________¦
¦  ¦                                     ¦Бланк: серия __________¦
¦  ¦                                     ¦N ______________       ¦
+--+-------------------------------------+-----------------------+
¦6.¦Контактный телефон, факс             ¦                       ¦
+--+-------------------------------------+-----------------------+
¦7.¦Адрес электронной почты (при наличии)¦                       ¦
---+-------------------------------------+------------------------

в лице __________________________________________________________,
(ФИО, должность руководителя юридического лица или
индивидуального предпринимателя)
действующего на основании _______________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит   предоставить   лицензию   на   осуществление  медицинской
деятельности

Достоверность представленных документов подтверждаю

Руководитель организации-заявителя,
индивидуальный предприниматель __________________
ФИО, подпись

М.П.
"__" _______ 200_ г.

Источник - Приказ Росздравнадзора от 09.10.2007 № 3063-Пр/07 (с изменениями и дополнениями на 2010 год)