Заявление на присвоение (назначение) радиочастот или радиочастотных каналов (для физического лица)

Приложение N 8 к Порядку проведения экспертизы возможности использования заявленных радиоэлектронных средств и их электромагнитной совместимости с действующими и планируемыми для использования радиоэлектронными средствами, рассмотрения материалов и принятия решений о присвоении (назначении) радиочастот или радиочастотных каналов в пределах выделенных

полос радиочастот

(для физического лица)

                                     В Федеральную службу по надзору в
сфере связи, информационных
технологий и массовых коммуникаций

Исходящий N
Дата заполнения заявления

ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ПРИСВОЕНИЕ (НАЗНАЧЕНИЕ) РАДИОЧАСТОТ
ИЛИ РАДИОЧАСТОТНЫХ КАНАЛОВ

1.

Фамилия

2.

Имя

3.

Отчество

4.

Адрес места жительства

5.

Код города, номер телефона

пример заполнения:

"(495) 230-18-46"

6.

Код города, номер факса

пример заполнения:

"(495) 230-15-31"

7.

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

пример заполнения:

"7714014473"

8.

Радиослужба

пример заполнения:

"сухопутная подвижная"

9.

Номер и дата решения ГКРЧ, срок действия решения ГКРЧ о выделении полосы радиочастот

пример заполнения:

"05-11-05-098 от 19.12.2007"

10.

Категория сети электросвязи

пример заполнения:

"технологическая сеть связи"

11.

Субъект Российской Федерации, на территории которого планируется использование РЭС

пример заполнения:

"Москва, Московская область"

12.

Номер и дата заключения экспертизы радиочастотной службы

пример заполнения:

"07-3-017469 от 27.05.2007"

13.

Заявляемый срок действия разрешения на использование радиочастот или радиочастотных каналов

пример заполнения:

"10 лет"

14.

Принадлежность территории к районам Крайнего Севера

да

V

нет

15.

Технология сети связи

Пример заполнения:

"WiFi, стандарт серии IEEE 802.1"

Прошу  выдать  разрешение  на использование радиочастот или  радиочастотных
каналов с целью ___________________________________________________________
(использования, международной правовой защиты
частотных присвоений, выставок, ярмарок и др.)

Приложение:    1. Нотариально заверенная копия доверенности от  физического
лица на право обращения в Федеральную службу  по  надзору  в
сфере   связи,   информационных   технологий   и    массовых
коммуникаций по вопросу присвоения (назначения)  радиочастот
или   радиочастотных    каналов    (в    случае    обращения
уполномоченного лица от имени физического лица).

1                          ________________        _______________________
(подпись)              (инициалы, фамилия)

Источник - Решение ГКРЧ при Минкомсвязи России от 20.12.2011 № 11-13-02 (с изменениями и дополнениями на 2014 год)