Заявление на присвоение (назначение) радиочастот или радиочастотных каналов (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

Приложение N 7 к Порядку проведения экспертизы возможности использования заявленных радиоэлектронных средств и их электромагнитной совместимости с действующими и планируемыми для использования радиоэлектронными средствами, рассмотрения материалов и принятия решений о присвоении (назначении) радиочастот или радиочастотных каналов в пределах выделенных

полос радиочастот

(для юридического лица
или индивидуального
предпринимателя)

                                     В Федеральную службу по надзору в
сфере связи, информационных
технологий и массовых коммуникаций

Исходящий N
Дата заполнения заявления

ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ПРИСВОЕНИЕ (НАЗНАЧЕНИЕ) РАДИОЧАСТОТ
ИЛИ РАДИОЧАСТОТНЫХ КАНАЛОВ

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица

пример заполнения:

"федеральное государственное унитарное предприятие "Главный радиочастотный центр"

2.

Адрес места нахождения (в соответствии с учредительными документами)

пример заполнения:

"Дербеневская набережная, д. 7, стр. 15, Москва, 117997"

3.

Адрес для направления решения Роскомнадзора ¹

пример заполнения:

"Дербеневская набережная, д. 7, стр. 15, Москва, 117997"

4.

Код города, номер телефона

пример заполнения:

"(495) 748-38-98"

5.

Код города, номер факса

пример заполнения:

"(499) 230-15-31"

6.

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) (для юридического лица)

пример заполнения:

"1027739334479"

7.

Дата присвоения ОГРН (для юридического лица)

пример заполнения:

"08.10.2002"

8.

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

пример заполнения:

"7706228218"

9.

Радиослужба

пример заполнения:

"сухопутная подвижная"

10.

Номер и дата решения ГКРЧ, срок действия решения ГКРЧ о выделении полосы радиочастот

пример заполнения:

"05-11-05-098 от 19.12.2007"

11.

Категория сети электросвязи (нужное отметить)

сеть связи общего пользования

выделенная сеть связи

технологическая сеть связи

12.

Номер и дата лицензии на осуществление деятельности в области оказания услуг связи

пример заполнения:

"42154 от 11.04.2007" или "лицензия отсутствует, услуги не предоставляются"

13.

Номер, дата начала и окончания срока действия документа о подтверждении соответствия в области связи на заявляемое РЭС

пример заполнения:

"ОС-1-РМ-0001 дата начала 11.04.2007, дата окончания 11.04.2012" или "документ о подтверждении соответствия в области связи отсутствует, в связи с отсутствием присоединения к сети связи общего пользования"

14.

Субъект Российской Федерации, на территории которого планируется использование РЭС

пример заполнения:

"Москва, Московская область"

15.

Номер и дата заключения экспертизы радиочастотной службы

пример заполнения:

"07-3-017469 от 27.05.2007"

16.

Заявляемый срок действия разрешения на использование радиочастот или радиочастотных каналов

пример заполнения:

"10 лет"

17.

Принадлежность территории к районам Крайнего Севера

да

V

нет

18.

Вещание обязательных общероссийских каналов (при наличии указать наименование канала)

ОРТ

19.

Технология сети связи

Пример заполнения:

"WiFi, стандарт серии IEEE 802.1"

Просим  выдать  разрешение  на использование радиочастот или радиочастотных
каналов с целью ___________________________________________________________
(использования, международной правовой защиты частотных
присвоений, выставок, ярмарок и др.)

Приложение:    1.   Нотариально   заверенная    копия    доверенности    от
юридического лица на право обращения  в  Федеральную  службу
по  надзору  в  сфере  связи,  информационных  технологий  и
массовых коммуникаций  по  вопросу  присвоения  (назначения)
радиочастот или радиочастотных каналов (в  случае  обращения
филиала   или   структурного    подразделения,    а    также
уполномоченного лица от имени юридического лица).

Руководитель  2             ________________        _______________________
(подпись)              (инициалы, фамилия)

М.П.

Источник - Решение ГКРЧ при Минкомсвязи России от 20.12.2011 № 11-13-02 (с изменениями и дополнениями на 2014 год)