Заявление на проведение работ по технической инвентаризации самовольной постройки на территории Московской области

Приложение 1А к Приказу ГУП МО "МОБТИ" от 3 сентября 2008 г. N 138

                                         ----------------------------------
¦Лист N ¦      ¦Всего листов¦    ¦
--------+------+------------+-----

В "____________ филиал ГУП МО "МОБТИ"

ЗАЯВЛЕНИЕ
на проведение работ по технической инвентаризации
самовольной постройки

Прошу  в  соответствии  с  прилагаемыми  документами  выполнить  работы  по
технической инвентаризации объекта(ов) недвижимости: ______________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу выдать технический паспорт объекта недвижимости в количестве ___ экз.
Прошу выдать кадастровый паспорт объекта недвижимости в количестве ___ экз.
Прошу выполнить работы в течение ______ календарных дней со дня, следующего
за днем предварительной оплаты работ.
Сведения о заявителе или представителе заявителя

---------------------------------------------------------------------------
¦О физическом лице                                                        ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦1. ¦Фамилия, имя, отчество        ¦                                      ¦
+---+------------------------------+--------------------------------------+
¦2. ¦Вид документа, удостоверяющего¦                                      ¦
¦   ¦личность                      ¦                                      ¦
+---+------------------------------+--------------------------------------+
¦3. ¦Серия и номер документа,      ¦                                      ¦
¦   ¦удостоверяющего личность      ¦                                      ¦
+---+------------------------------+--------------------------------------+
¦4. ¦Кем выдан документ,           ¦                                      ¦
¦   ¦удостоверяющий личность       ¦                                      ¦
+---+------------------------------+--------------------------------------+
¦5. ¦Дата выдачи документа,        ¦                                      ¦
¦   ¦удостоверяющего личность      ¦                                      ¦
+---+------------------------------+--------------------------------------+
¦6. ¦Зарегистрирован(а) по адресу  ¦                                      ¦
----+------------------------------+---------------------------------------

Сведения об объекте

---------------------------------------------------------------------------
¦1. ¦Вид объекта (здание,          ¦                                      ¦
¦   ¦сооружение, объект, не        ¦                                      ¦
¦   ¦завершенный строительством)   ¦                                      ¦
+---+------------------------------+--------------------------------------+
¦2. ¦Наименование объекта          ¦                                      ¦
+---+------------------------------+--------------------------------------+
¦3. ¦Назначение объекта (жилое,    ¦                                      ¦
¦   ¦нежилое)                      ¦                                      ¦
+---+------------------------------+--------------------------------------+
¦4. ¦Местоположение объекта        ¦                                      ¦
+---+------------------------------+--------------------------------------+
¦5. ¦Год завершения строительства  ¦                                      ¦
----+------------------------------+---------------------------------------

Документы, прилагаемые к заявлению

---------------------------------------------------------------------------
¦1. ¦Правоустанавливающий документ на земельный участок (на __ л.)¦       ¦
+---+-------------------------------------------------------------+-------+
¦2. ¦Постановление (акт) о присвоении почтового адреса (на __ л.) ¦       ¦
----+-------------------------------------------------------------+--------

Адреса и телефоны заявителя или его представителя

---------------------------------------------------------------------------
¦Заявитель     ¦Почтовый адрес: ________________________________________. ¦
¦              ¦Телефон ________________________________                  ¦
+--------------+----------------------------------------------------------+
¦Представитель ¦Почтовый адрес: ________________________________________. ¦
¦заявителя     ¦Телефон ________________________________                  ¦
---------------+-----------------------------------------------------------

______________________/________________________/
подпись                    ФИО

Доверенность N ___ от "___" _____________ 200__ г.
"___" ___________ 200__ г.

Заполняется специалистом ______________ филиала ГУП МО "МОБТИ"

----------------------------------------------------
¦Регистрационный N          ¦                      ¦
+---------------------------+----------------------+
¦Количество листов заявления¦                      ¦
+---------------------------+----------------------+
¦Количество прилагаемых     ¦                      ¦
¦документов                 ¦                      ¦
+---------------------------+----------------------+
¦листов в них               ¦                      ¦
----------------------------+-----------------------

___________________/_____________________/
подпись                 ФИО
"___" ______________ 200__ г.

Источник - Приказ ГУП МО "МОБТИ" от 03.09.2008 № 138