Заявление на погашение векселей, выпущенных Министерством финансов Российской Федерации (для физических лиц)

Приложение N 1 к Порядку погашения векселей Министерства финансов Российской Федерации серий I-АПК, II-АПК, III-АПК, IV-АПК, V-АПК, VI-АПК, VII-АПК и VIII-АПК, утвержденному Приказом Минфина России от 19 июля 2005 г. N 95н

                                           Управление Федерального
казначейства
по __________________________
_____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу погасить принадлежащие _____________________________________
(Ф.И.О. полностью векселедержателя)
__________________________________________________________________
(паспортные данные: серия, номер, кем и когда выдан,
__________________________________________________________________
дата рождения, место прописки (с индексом), ИНН, дом. и раб.
телефоны)
векселя,  выпущенные  Министерством  финансов Российской Федерации
1 сентября  1995  года,  серии __-АПК со сроком погашения не ранее
31 августа ____ года на общую сумму _________ рублей _____ копеек,
в количестве ______________ штук, в т.ч.

(деноминированные рубли)
------------------------------------------------------------------
¦     Номинал       ¦    Количество     ¦         Сумма          ¦
+-------------------+-------------------+------------------------+
¦10 тыс. руб.       ¦                   ¦                        ¦
+-------------------+-------------------+------------------------+
¦50 тыс. руб.       ¦                   ¦                        ¦
+-------------------+-------------------+------------------------+
¦100 тыс. руб.      ¦                   ¦                        ¦
+-------------------+-------------------+------------------------+
¦Свободный          ¦                   ¦                        ¦
+-------------------+-------------------+------------------------+
¦Всего              ¦                   ¦                        ¦
--------------------+-------------------+-------------------------

Средства в счет погашения векселей просим перечислить:
_____________________________________________________.
(банковские реквизиты)

Ф.И.О.               Векселедержателя

Подпись

дата

Источник - Приказ Минфина России от 19.07.2005 № 95Н