Заявление на открытие таможенной карты (приложение к соглашению о предоставлении в пользование банковской таможенной карты (дебетовой; для физических лиц - резидентов РФ))

Приложение N 2
к Соглашению о предоставлении
в пользование банковской
таможенной карты

---------------------------------------------------------------------------
¦       Заявление             Адрес проживания       Информация о приеме  ¦
¦      на открытие            (укажите индекс)            заявления       ¦
¦    Таможенной карты         (если отличается                            ¦
¦                           от адреса прописки)   Заявление принял:       ¦
¦Просим оформить карту      -------------------                           ¦
¦"Таможенная карта"         ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦     ¦   Подпись сотрудника------¦
¦                           +-+-+-+-+-+-+-----+    банка, принявшего¦    ¦¦
¦Со счетом в валюте:        ¦                 ¦        заявление    ------¦
¦                           +-----------------+                           ¦
¦                     ---   ¦                 ¦   __/__/_______           ¦
¦         Рубли РФ    ¦ ¦   -------------------        Дата               ¦
¦                     ---     Девичья фамилия                             ¦
¦                     ---     матери (кодовое        Информация о выдаче  ¦
¦         Доллары США ¦ ¦          слово)                   Карт          ¦
¦                     ---   -------------------                           ¦
¦  (отметить знаком "Х"     ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   Выдана основная Карта N:¦
¦    одну из позиций)       --+-+-+-+-+-+-+-+--   -TTT¬ -TTT¬ -TTT¬ -TTT¬ ¦
¦                             Общегражданский     ¦¦¦¦¦ ¦¦¦¦¦ ¦¦¦¦¦ ¦¦¦¦¦ ¦
¦                                 паспорт         L+++- L++++T+++++T++++- ¦
¦  Информация о Клиенте                             Срок   --+-- --+--    ¦
¦                             Серия     Номер     действия месяц  год     ¦
¦      Имя на Карте         --------- ---------                           ¦
¦  (не более 21 знака)      ¦       ¦ ¦       ¦   Подпись сотрудника------¦
¦-----------------------    --------- ---------    банка, выдавшего ¦    ¦¦
¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦    Выдан (кем,                  Карту      ------¦
¦--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--    когда) ____________                           ¦
¦        Фамилия                                  __/__/_______           ¦
¦-----------------------    Информация о счетах        Дата               ¦
¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦          Клиента                                 ¦
¦--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--    -------------------   Карту и ПИН получил:    ¦
¦          Имя              ¦N счета¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦                           ¦
¦-----------------------    --------+-+-+-+-+-+    Подпись Клиента, ------¦
¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦            ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   получившего Карту ¦    ¦¦
¦--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--            --+-+-+-+--                     ------¦
¦        Отчество                                                         ¦
¦-----------------------       Информация о       __/__/_______           ¦
¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦    специализированном         Дата               ¦
¦--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--     счете Таможенной                             ¦
¦                                  карты                                  ¦
¦         ИНН                в АКБ "________"                             ¦
¦---------------------      -------------------                           ¦
¦¦                   ¦      ¦N счета¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦                           ¦
¦---------------------      --------+-+-+-+-+-+                           ¦
¦                                   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦                           ¦
¦           -------------           --+-+-+-+--                           ¦
¦   Дата    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦                                                 ¦
¦ рождения  --+-+-+-+-+--    Подпись Клиента -                            ¦
¦           день мес. год     держателя Карты                             ¦
¦                                                                         ¦
¦     Место рождения        С условиями                                   ¦
¦------------------------   получения Карты,                              ¦
¦¦                      ¦   Правилами                                     ¦
¦+----------------------+   использования,                                ¦
¦¦                      ¦   тарифами ознакомлен                           ¦
¦------------------------   и обязуюсь                                    ¦
¦                           неукоснительно их                             ¦
¦        Телефоны           выполнять. Я                                  ¦
¦       -TT¬-TTTTTT¬        предоставляю банку                            ¦
¦(раб.) ¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦        право проверить                               ¦
¦       L++-L++++++-        информацию,                                   ¦
¦       -TT¬-TTTTTT¬        представленную в                              ¦
¦(дом.) ¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦        данном заявлении.                             ¦
¦       L++-L++++++-                                                      ¦
¦   Адрес прописки           Подпись  ---------                           ¦
¦  (укажите индекс)         Держателя ¦       ¦                           ¦
¦------------------------    основной ---------                           ¦
¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦          ¦     Карты                                       ¦
¦+-+-+-+-+-+-+----------+                                                 ¦
¦¦                      ¦     Дата заполнения                             ¦
¦+----------------------+                                                 ¦
¦¦                      ¦   "__"_______ ____ г.                           ¦
¦------------------------                                                 ¦
---------------------------------------------------------------------------

Примечание: Порядок выпуска (эмиссии) таможенных карт установлен разделом V Приказа ГТК РФ от 03.08.2001 N 757 "О совершенствовании системы уплаты таможенных платежей".