Заявление на оплату векселей организации

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ОПЛАТУ ВЕКСЕЛЕЙ

Наименование организации: ____________________________________________.
Место нахождения: ____________________________________________________.
Банковские реквизиты: ИНН: ___________________________________________,
р/счет: ___________________________________,
наименование банка: _______________________,
к/счет: ___________________________________,
БИК: ______________________________________.
Телефон: _____________________________________________________________.
Предъявляет к оплате в срок следующие векселя: ________________________
__________________________________________________________________________:
(указать наименование, Ф.И.О. лица, ИНН, ОГРН)

---------------------------------------------------------------------------
¦Серия    ¦Номера   ¦Количество¦Срок        ¦Номинальная¦Дисконт учета    ¦
¦векселей ¦векселей ¦(штук)    ¦предъявления¦стоимость  ¦(в % от номинала)¦
+---------+---------+----------+------------+-----------+-----------------+
¦         ¦         ¦          ¦            ¦           ¦                 ¦
----------+---------+----------+------------+-----------+------------------

Итого на сумму: _______________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(цифрами и прописью сумма номиналов векселей,
предъявляемых к погашению/досрочному учету)

Денежные средства в сумме _____________________________________________
(цифрами и прописью)
прошу перечислить ________________________________________________________.
(куда: р/сч., банк)

Подлинники векселей,  предъявленных к оплате,  прилагаем и гарантируем,
что данные векселя  имеют  законное  происхождение,  никому  не проданы, не
являются предметом залога в споре, под запретом (арестом) не состоят и иным
образом не обременены.

Руководитель: _______________ _______________ (_______________________)
(должность)              (подпись, Ф.И.О.)

"__"___________ ____ г.                         М.П.

---------------------------------------------------------------------------
Векселя, указанные в настоящем заявлении, приняты к оплате
"__"___________ ____ г.

Отметка ответственного исполнителя
тел.: ___________________________,
факс: ___________________________.