Заявление на оказание материальной помощи от гражданина, находящегося в трудной жизненной ситуации, проживающего в городе Королеве Московской области
Приложение N 1 к Административному регламенту предоставления муниципальной услуги "Социальная поддержка и социальная помощь гражданам, находящимся в трудной жизненной ситуации" в городе Королеве Московской области"
В администрацию города Королева Московской области от _______________________________ __________________________________ __________________________________ (фамилия, имя, отчество заявителя) проживающего по адресу ___________ паспорт: серия _________ N _______ выдан ____________________________ номер контактного телефона _______ __________________________________ ЗАЯВЛЕНИЕ НА ОКАЗАНИЕ МАТЕРИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ 1. Прошу оказать материальную помощь в связи ___________________________________________________________________________ и перечислить материальную помощь на мой банковский счет ___________________________________________________________________________ 2. Представленные мною документы и копии документов в количестве ______ шт., в том числе: -¬ L- выписка из домовой книги ____ шт.; -¬ L- справка о составе семьи; -¬ L- справки о доходах членов семьи за последние 3 месяца (зарплата, пенсия, стипендия, детское пособие, алименты и другие доходы) ____ шт.; -¬ L- справка от лечащего врача или медицинское заключение, заверенные заведующим отделением медицинского учреждения (в случае обращения за помощью на лечение) ____ шт.; -¬ L- справка МЧС, пожарной части о размере ущерба (в случае обращения за помощью при пожаре, при обрушении домов, при стихийных бедствиях) ___ шт.; -¬ L- справка из органов внутренних дел о факте кражи имущества гражданина; -¬ L- пенсионное удостоверение (копия) ____ шт.; -¬ L- распоряжение или постановление об установлении опеки (копия) ____ шт.; -¬ L- удостоверение многодетной матери или отца (копия) ____ шт.; -¬ L- свидетельство о смерти (копия) ____ шт.; -¬ L- документ, удостоверяющий личность (копия) ____ шт.; -¬ L- свидетельство о рождении ребенка (детей) (копия) ____ шт.; -¬ L- свидетельство о расторжении брака (копия) ____ шт.; -¬ L- справка (или иной документ) об установлении инвалидности (копия) __ шт.; -¬ L- трудовая книжка (оригинал и копия), справка районного отдела занятости (в том случае, если человек не работает), за исключением лиц пенсионного возраста, _____ шт.; а также иные документы, подтверждающие трудную жизненную ситуацию. Заявление и документы в количестве _______ штук приняты. _________________________/_______________________/ "___" _______ 200__ года (подпись должностного (Ф.И.О.) (дата) лица) 3. Предупрежден(а) об ответственности за достоверность сведений и полноту предъявленных документов. С проверкой представленной информации и направлением для этого запросов в налоговые и иные органы (организации) согласен(а). В случае отказа с причиной отказа ознакомлен(а). Даю свое согласие на использование персональных данных в целях предоставления материальной помощи. ____________________/_________________________/ "___" __________ 200__ года (подпись заявителя) (Ф.И.О.) (дата) Служебные пометки: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Заявление и документы в количестве _________ шт. приняты отделом семьи, детства и социальных отношений администрации города Королева Московской области ______________________/_______________________/ "____" _________ 200__ года (подпись лица, (Ф.И.О.) (дата) принявшего документы) Дело сформировано ______________________/_______________________/ "___" _________ 200___ года (подпись лица, (Ф.И.О.) (дата) сформировавшего дело)
Источник - Постановление администрации городского округа Королев МО от 20.09.2011 № 1307
![, заглавная страница](documents/i/42934_.gif)
Похожие документы
- Заявление на оказание материальной помощи при рождении ребенка (образец заполнения)
- Заявление на оказание материальной помощи в связи с рождением ребенка (образец заполнения)
- Заявление на оказание услуги по проведению (участию в проведении) натурных испытаний на электромагнитную совместимость радиоэлектронных средств (вид РЭС, место размещения) с радиоэлектронными средствами гражданского назначения
- Заявление на ограниченную вырубку древесно-кустарниковой растительности на территории Серпуховского района Московской области
- Заявление на ограниченную вырубку древесно-кустарниковой растительности на территории Чеховского района Московской области