Заявление на открытие дополнительной таможенной карты (приложение к соглашению о предоставлении в пользование банковской таможенной карты (дебетовой; для юридических лиц - резидентов РФ))

Приложение к Соглашению о предоставлении в пользование банковской таможенной карты

-------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦       Заявление              Информация о                                       Подпись Держателя   ¦
¦      на открытие          держателе основной                                  дополнительной Карты  ¦
¦    Таможенной Карты             Карты                                                               ¦
¦                                                                             С условиями получения   ¦
¦Просим оформить               Имя на Карте                                   Карты, Правилами        ¦
¦дополнительную карту      (не более 21 знака)                                использования, тарифами ¦
¦"Таможенная Карта"        -------------------------------------------------  ознакомлен и обязуюсь   ¦
¦                          ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  неукоснительно их       ¦
¦Отметьте Карту:           --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--  выполнять. Я            ¦
¦                                Фамилия                                      предоставляю банку право¦
¦            Карта    ---  -------------------------------                    проверить информацию,   ¦
¦         Предприятия ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦                    представленную в данном ¦
¦                     ---  --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--                    Заявлении.              ¦
¦           Карта с                Имя                                                          ------¦
¦        возможностью ---  -------------------------------                    Подпись Держателя ¦    ¦¦
¦          оплаты за  ¦ ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦                      дополнительной  ------¦
¦         третьих лиц ---  --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--                          Карты             ¦
¦                                Отчество                                                             ¦
¦Со счетом в валюте:       -------------------------------                         Дата заполнения    ¦
¦                          ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦                    "__"___________ ____ г. ¦
¦                     ---  --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--                                            ¦
¦         Рубли РФ    ¦ ¦    Выдана основная                                    Подписи руководителей ¦
¦                     ---        Карта N:                                            предприятия      ¦
¦                     ---  -TTT¬-TTT¬-TTT¬-TTT¬                                                       ¦
¦         Доллары США ¦ ¦  ¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦                               Настоящим заверяем, что ¦
¦                     ---  L+++-L+++++++++++++-                               информация,             ¦
¦  (отметить знаком "Х"      Срок  --+- --+-                                  представленная в        ¦
¦    одну из позиций)      действия Месяц Год                                 заявлении, верна, с     ¦
¦               ---------                                                     условиями получения     ¦
¦Категория Карт ¦       ¦      Информация о                                   Карты, Правилами        ¦
¦               ---------       держателе                                     использования Карты и   ¦
¦                             дополнительной                                  тарифами ознакомлены и  ¦
¦Информация о предприятии         Карты                                       обязуемся неукоснительно¦
¦                                                                             их выполнять. Мы        ¦
¦   Полное наименование        Имя на карте                                   предоставляем Банку     ¦
¦       предприятия        (не более 21 знака)                                право проверить         ¦
¦------------------------  -------------------------------------------------  информацию,             ¦
¦¦                      ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  представленную в данном ¦
¦+----------------------+  --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--  Заявлении, а также      ¦
¦¦                      ¦        Фамилия                                      информацию о финансовом ¦
¦+----------------------+  -------------------------------                    положении и кредитную   ¦
¦¦                      ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦                    историю предприятия.    ¦
¦------------------------  --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--                    Предприятие берет на    ¦
¦                                  Имя                                        себя полную             ¦
¦    Юридический адрес     -------------------------------                    ответственность по всем ¦
¦  предприятия (укажите    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦                    операциям с Картой.     ¦
¦         индекс)          --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--                                            ¦
¦------------------------        Отчество                                        Руководитель   ------¦
¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦          ¦  -------------------------------                       предприятия    ¦    ¦¦
¦+-+-+-+-+-+-+----------+  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦                    (Ф.И.О., подпись) ------¦
¦¦                      ¦  --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--                                      ------¦
¦+----------------------+  -------------------                                Главный бухгалтер ¦    ¦¦
¦¦                      ¦  ¦Должность¦       ¦                                   предприятия    ------¦
¦------------------------  ----------+--------                                (Ф.И.О., подпись)  М.П. ¦
¦                                -------------                                                        ¦
¦     Почтовый адрес       Дата  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦                                Дата "__"________ ___ г.¦
¦  предприятия (укажите    рожде---+-+-+-+-+--                                                        ¦
¦индекс) (если отличается  ния   день мес. год                                   Информация о приеме  ¦
¦ от юридического адреса)                                                             Заявления       ¦
¦------------------------     Место рождения                                                          ¦
¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦          ¦  -------------------                                Заявление принял:       ¦
¦+-+-+-+-+-+-+----------+  ¦                 ¦                                                        ¦
¦¦                      ¦  +-----------------+                                Подпись сотрудника------¦
¦+----------------------+  ¦                 ¦                                 Банка, принявшего¦    ¦¦
¦¦                      ¦  -------------------                                     Заявление    ------¦
¦------------------------        Телефоны                                                             ¦
¦                                 -TT¬-TTTTTT¬                                __/__/_______           ¦
¦    Код ОКПО              (раб.) ¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦                                     Дата               ¦
¦----------------                 L++-L++++++-                                                        ¦
¦¦              ¦                 -TT¬-TTTTTT¬                                   Информация о выдаче  ¦
¦----------------          (дом.) ¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦                                          Карт          ¦
¦                                 L++-L++++++-                                                        ¦
¦    Код ОКОНХ                Адрес прописки                            Выдана дополнительная Карта N:¦
¦----------------            (укажите индекс)                                 -TTT¬ -TTT¬ -TTT¬ -TTT¬ ¦
¦¦              ¦          -------------------                                ¦¦¦¦¦ ¦¦¦¦¦ ¦¦¦¦¦ ¦¦¦¦¦ ¦
¦----------------          ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦     ¦                                L+++- L++++T+++++T++++- ¦
¦                          +-+-+-+-+-+-+-----+                                  Срок   --+-- --+--    ¦
¦         ИНН              ¦                 ¦                                действия месяц  год     ¦
¦---------------------     +-----------------+                                                        ¦
¦¦                   ¦     ¦                 ¦                                Подпись сотрудника------¦
¦---------------------     -------------------                                 Банка, выдавшего ¦    ¦¦
¦                            Адрес проживания                                        Карту      ------¦
¦ Информация о счетах        (укажите индекс)                                                         ¦
¦ предприятия N _________    (если отличается                                 __/__/_______           ¦
¦                          от адреса прописки)                                     Дата               ¦
¦------------------------  -------------------                                                        ¦
¦¦N счета¦              ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦     ¦                                Карту и ПИН получил:    ¦
¦--------+--------------+  +-+-+-+-+-+-+-----+                                                        ¦
¦        ¦              ¦  ¦                 ¦                                Подпись сотрудника------¦
¦        +--------------+  +-----------------+                                   Предприятия,   ¦    ¦¦
¦        ¦              ¦  ¦                 ¦                                    получившего   ------¦
¦        ----------------  -------------------                                  дополнительную        ¦
¦                            Девичья фамилия                                         Карту            ¦
¦      Информация о          матери (кодовое                                                          ¦
¦специализированном счете         слово)                                      __/__/_______           ¦
¦    Таможенной Карты      -------------------------------                         Дата               ¦
¦    в АКБ "________"      ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦                                            ¦
¦                          --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--                                            ¦
¦------------------------    Общегражданский                                                          ¦
¦¦N счета¦              ¦        паспорт                                                              ¦
¦--------+--------------+                                                                             ¦
¦        ¦              ¦    Серия     Номер                                                          ¦
¦        ----------------  --------- ---------                                                        ¦
¦                          ¦       ¦ ¦       ¦                                                        ¦
¦                          --------- ---------                                                        ¦
¦                          Выдан (кем,                                                                ¦
¦                          когда) ____________                                                        ¦
¦                          -------------------                                                        ¦
-------------------------------------------------------------------------------------------------------