Заявление на изготовление сертификата ключа проверки электронной подписи для пользователей удостоверяющего центра Федеральной службы по надзору в сфере образования и науки в распределенном режиме

Приложение N 6 к Регламенту удостоверяющего центра Федеральной службы по надзору в сфере образования и науки

                                             ______________________________
наименование уполномоченного
______________________________
структурного подразделения
______________________________
Федеральной службы по надзору
______________________________
в сфере образования и науки

Заявление
на изготовление сертификата ключа проверки электронной
подписи для пользователей удостоверяющего центра
Федеральной службы по надзору в сфере образования
и науки в распределенном режиме

В  связи  с  необходимостью  замены  СКП  ЭП прошу изготовить СКП ЭП на
основании   представленного   файла   запроса.   Идентификационные  данные,
заносимые в СКП ЭП, не изменялись.

_____________    ________________________   _______________________________
дата                 подпись                        Ф.И.О.

Доверенность
на изготовление сертификата ключа проверки
электронной подписи

от "__" _________ 20__ г.

Я, ___________________________________________________________________,
Ф.И.О. заявителя, должность, подразделение Рособрнадзора
(наименование подведомственной Рособрнадзору организации, органа
исполнительной власти субъектов Российской Федерации,
осуществляющего переданные полномочия Российской Федерации
в области образования, образовательного учреждения)

Номер _____ серия ____ паспорта, кем выдан _________________________, когда
выдан ___________________,
доверяю __________________________________________________________________,
Ф.И.О. оператора УЦ
изготовить СКП ЭП. Доверенность действует в течение одного месяца без права
передоверия.
В  соответствии  со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О
персональных  данных"  даю   согласие  на обработку в удостоверяющем центре
Федеральной   службы   по   надзору  в  сфере  образования  и  науки  своих
персональных данных, указанных в настоящем заявлении и в приложенных к нему
документах.
_____________    ________________________   _______________________________
дата                 подпись                 Ф.И.О. пользователя УЦ

Согласовано:     начальник     управления    Рособрнадзора    (руководитель
подведомственной    Рособрнадзору    организации,    руководитель    органа
исполнительной   власти  субъектов  Российской  Федерации,  осуществляющего
переданные   полномочия   Российской   Федерации   в  области  образования,
руководитель образовательного учреждения)
_____________    ________________________   _______________________________
дата                 подпись                        Ф.И.О.
Согласовано:    начальник    уполномоченного   структурного   подразделения
Рособрнадзора
_____________    ________________________   _______________________________
дата                 подпись                        Ф.И.О.
Согласовано: заместитель руководителя Рособрнадзора
_____________    ________________________   _______________________________
дата                 подпись                        Ф.И.О.

Прошу внести в СКП ЭП следующие данные:

Ф.И.О. (Псевдоним)        _________________________________________________
фамилия, имя, отчество или псевдоним заявителя
Организация               _________________________________________________
организация заявителя
Подразделение             _________________________________________________
подразделение, в котором состоит заявитель
Должность                 _________________________________________________
должность заявителя
Регион                    _________________________________________________
регион
Населенный пункт          _________________________________________________
наименование населенного пункта
Адрес места нахождения    _________________________________________________
адрес места нахождения заявителя
ИНН                       _________________________________________________
ИНН заявителя
ОГРН                      _________________________________________________
ОГРН заявителя
КПП                       _________________________________________________
КПП заявителя
СНИЛС                     _________________________________________________
СНИЛС заявителя
Адрес электронной почты   _________________________________________________
адрес электронной почты заявителя
Ключевая фраза            _________________________________________________
ключевая фраза для идентификации заявителя
удостоверяющим центром

В  соответствии  со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О
персональных  данных"  даю  согласие  на  обработку в удостоверяющем центре
Федеральной   службы   по   надзору  в  сфере  образования  и  науки  своих
персональных данных, указанных в настоящем заявлении и в приложенных к нему
документах.
В  соответствии  со ст. 8 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О
персональных  данных"  даю  согласие на включение в общедоступные источники
персональных данных своих персональных данных, вносимых в СКП ЭП.
_____________    ________________________   _______________________________
дата                 подпись                   Ф.И.О. заявителя
Согласовано:     начальник     управления    Рособрнадзора    (руководитель
подведомственной    Рособрнадзору    организации,    руководитель    органа
исполнительной   власти  субъектов  Российской  Федерации,  осуществляющего
переданные   полномочия   Российской   Федерации   в  области  образования,
руководитель образовательного учреждения)
_____________    ________________________   _______________________________
дата                 подпись                        Ф.И.О.
Согласовано:    начальник    уполномоченного   структурного   подразделения
Рособрнадзора
_____________    ________________________   _______________________________
дата                 подпись                        Ф.И.О.
Согласовано: заместитель руководителя Рособрнадзора
_____________    ________________________   _______________________________
дата                 подпись                        Ф.И.О.

Источник - Распоряжение Рособрнадзора от 18.12.2012 № 4436-08