Заявление на изготовление сертификата ключа проверки электронной подписи для пользователей удостоверяющего центра Федеральной службы по надзору в сфере образования и науки в распределенном режиме
Приложение N 6 к Регламенту удостоверяющего центра Федеральной службы по надзору в сфере образования и науки
______________________________ наименование уполномоченного ______________________________ структурного подразделения ______________________________ Федеральной службы по надзору ______________________________ в сфере образования и науки Заявление на изготовление сертификата ключа проверки электронной подписи для пользователей удостоверяющего центра Федеральной службы по надзору в сфере образования и науки в распределенном режиме В связи с необходимостью замены СКП ЭП прошу изготовить СКП ЭП на основании представленного файла запроса. Идентификационные данные, заносимые в СКП ЭП, не изменялись. _____________ ________________________ _______________________________ дата подпись Ф.И.О. Доверенность на изготовление сертификата ключа проверки электронной подписи от "__" _________ 20__ г. Я, ___________________________________________________________________, Ф.И.О. заявителя, должность, подразделение Рособрнадзора (наименование подведомственной Рособрнадзору организации, органа исполнительной власти субъектов Российской Федерации, осуществляющего переданные полномочия Российской Федерации в области образования, образовательного учреждения) Номер _____ серия ____ паспорта, кем выдан _________________________, когда выдан ___________________, доверяю __________________________________________________________________, Ф.И.О. оператора УЦ изготовить СКП ЭП. Доверенность действует в течение одного месяца без права передоверия. В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку в удостоверяющем центре Федеральной службы по надзору в сфере образования и науки своих персональных данных, указанных в настоящем заявлении и в приложенных к нему документах. _____________ ________________________ _______________________________ дата подпись Ф.И.О. пользователя УЦ Согласовано: начальник управления Рособрнадзора (руководитель подведомственной Рособрнадзору организации, руководитель органа исполнительной власти субъектов Российской Федерации, осуществляющего переданные полномочия Российской Федерации в области образования, руководитель образовательного учреждения) _____________ ________________________ _______________________________ дата подпись Ф.И.О. Согласовано: начальник уполномоченного структурного подразделения Рособрнадзора _____________ ________________________ _______________________________ дата подпись Ф.И.О. Согласовано: заместитель руководителя Рособрнадзора _____________ ________________________ _______________________________ дата подпись Ф.И.О. Прошу внести в СКП ЭП следующие данные: Ф.И.О. (Псевдоним) _________________________________________________ фамилия, имя, отчество или псевдоним заявителя Организация _________________________________________________ организация заявителя Подразделение _________________________________________________ подразделение, в котором состоит заявитель Должность _________________________________________________ должность заявителя Регион _________________________________________________ регион Населенный пункт _________________________________________________ наименование населенного пункта Адрес места нахождения _________________________________________________ адрес места нахождения заявителя ИНН _________________________________________________ ИНН заявителя ОГРН _________________________________________________ ОГРН заявителя КПП _________________________________________________ КПП заявителя СНИЛС _________________________________________________ СНИЛС заявителя Адрес электронной почты _________________________________________________ адрес электронной почты заявителя Ключевая фраза _________________________________________________ ключевая фраза для идентификации заявителя удостоверяющим центром В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку в удостоверяющем центре Федеральной службы по надзору в сфере образования и науки своих персональных данных, указанных в настоящем заявлении и в приложенных к нему документах. В соответствии со ст. 8 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на включение в общедоступные источники персональных данных своих персональных данных, вносимых в СКП ЭП. _____________ ________________________ _______________________________ дата подпись Ф.И.О. заявителя Согласовано: начальник управления Рособрнадзора (руководитель подведомственной Рособрнадзору организации, руководитель органа исполнительной власти субъектов Российской Федерации, осуществляющего переданные полномочия Российской Федерации в области образования, руководитель образовательного учреждения) _____________ ________________________ _______________________________ дата подпись Ф.И.О. Согласовано: начальник уполномоченного структурного подразделения Рособрнадзора _____________ ________________________ _______________________________ дата подпись Ф.И.О. Согласовано: заместитель руководителя Рособрнадзора _____________ ________________________ _______________________________ дата подпись Ф.И.О.
Источник - Распоряжение Рособрнадзора от 18.12.2012 № 4436-08
![, заглавная страница](documents/i/42910_.gif)
Похожие документы
- Заявление на изготовление сертификата ключа проверки электронной подписи для зарегистрированного пользователя удостоверяющего центра Федеральной службы судебных приставов в распределенном режиме
- Заявление на изготовление сертификата ключа проверки электронной подписи для зарегистрированного пользователя удостоверяющего центра Федеральной службы судебных приставов в централизованном режиме
- Заявление на выдачу и регистрацию сертификата ключа подписи для уполномоченного представителя налогоплательщика в системе электронного документооборота ФНС России
- Заявление на выдачу и регистрацию сертификата ключа подписи в системе электронного документооборота ФНС России при информационном взаимодействии по телекоммуникационным каналам связи
- Заявление на выдачу квалификационного сертификата (аттестата) специалисту, осуществляющему проектно-изыскательские работы