Заявление гражданина, проживающего в городе Подольске Московской области, о признании его малоимущим
Приложение N 1 к Порядку рассмотрения заявлений граждан, проживающих в городе Подольске, о признании малоимущими в целях принятия их на учет нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРИЗНАНИИ ГРАЖДАНИНА МАЛОИМУЩИМ
Прошу признать меня и членов моей семьи малоимущими в целях постановки на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма.
Сведения о составе семьи
--------------------------------------------------------------------------- ¦1. Фамилия, ¦Родственные ¦Адрес регистрации ¦Отношение к ¦ ¦имя, отчество ¦отношения с ¦по месту жительства ¦работе, учебе ¦ ¦члена семьи ¦заявителем ¦ ¦ ¦ +--------------+--------------------+----------------------+--------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+--------------------+----------------------+--------------+ ¦Паспортные ¦Серия, номер ¦ ¦Дата выдачи ¦ ¦ ¦данные +-------------+----------------+------------+--------------+ ¦ ¦Место ¦ ¦Дата ¦ ¦ ¦ ¦рождения ¦ ¦рождения ¦ ¦ ¦ +-------------+----------------+------------+--------------+ ¦ ¦Кем выдан ¦ +--------------+----------------------------------------------------------+ ¦2. Фамилия, ¦Родственные ¦Адрес регистрации ¦Отношение к ¦ ¦имя, отчество ¦отношения с ¦по месту жительства ¦работе, учебе ¦ ¦члена семьи ¦заявителем ¦ ¦ ¦ +--------------+--------------------+----------------------+--------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+--------------------+----------------------+--------------+ ¦Паспортные ¦Серия, номер ¦ ¦Дата выдачи ¦ ¦ ¦данные +-------------+----------------+------------+--------------+ ¦ ¦Место ¦ ¦Дата ¦ ¦ ¦ ¦рождения ¦ ¦рождения ¦ ¦ ¦ +-------------+----------------+------------+--------------+ ¦ ¦Кем выдан ¦ +--------------+----------------------------------------------------------+ ¦3. Фамилия, ¦Родственные ¦Адрес регистрации ¦Отношение к ¦ ¦имя, отчество ¦отношения с ¦по месту жительства ¦работе, учебе ¦ ¦члена семьи ¦заявителем ¦ ¦ ¦ +--------------+--------------------+----------------------+--------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+--------------------+----------------------+--------------+ ¦Паспортные ¦Серия, номер ¦ ¦Дата выдачи ¦ ¦ ¦данные +-------------+----------------+------------+--------------+ ¦ ¦Место ¦ ¦Дата ¦ ¦ ¦ ¦рождения ¦ ¦рождения ¦ ¦ ¦ +-------------+----------------+------------+--------------+ ¦ ¦Кем выдан ¦ +--------------+----------------------------------------------------------+ ¦4. Фамилия, ¦Родственные ¦Адрес регистрации ¦Отношение к ¦ ¦имя, отчество ¦отношения с ¦по месту жительства ¦работе, учебе ¦ ¦члена семьи ¦заявителем ¦ ¦ ¦ +--------------+--------------------+----------------------+--------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+--------------------+----------------------+--------------+ ¦Паспортные ¦Серия, номер ¦ ¦Дата выдачи ¦ ¦ ¦данные +-------------+----------------+------------+--------------+ ¦ ¦Место ¦ ¦Дата ¦ ¦ ¦ ¦рождения ¦ ¦рождения ¦ ¦ ¦ +-------------+----------------+------------+--------------+ ¦ ¦Кем выдан ¦ +--------------+----------------------------------------------------------+ ¦5. Фамилия, ¦Родственные ¦Адрес регистрации ¦Отношение к ¦ ¦имя, отчество ¦отношения с ¦по месту жительства ¦работе, учебе ¦ ¦члена семьи ¦заявителем ¦ ¦ ¦ +--------------+--------------------+----------------------+--------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+--------------------+----------------------+--------------+ ¦Паспортные ¦Серия, номер ¦ ¦Дата выдачи ¦ ¦ ¦данные +-------------+----------------+------------+--------------+ ¦ ¦Место ¦ ¦ ¦Дата ¦ ¦ ¦ ¦рождения ¦ ¦ ¦рождения ¦ ¦ ¦ +-------------+------+---------+------------+--------------+ ¦ ¦Кем выдан ¦ ---------------+-----------------------------------------------------------
Сведения о доходе семьи и составе принадлежащего ей имущества прилагаются. Я и члены моей семьи предупреждены об ответственности, предусмотренной законодательством, за представление недостоверных сведений. Даем согласие на проведение проверки представленных сведений. С Перечнем видов доходов, а также имущества, учитываемых при отнесении граждан к малоимущим в целях постановки на учет нуждающихся в жилом помещении, ознакомлены.
Дата _______________ Подпись заявителя_________________________ Подписи совершеннолетних членов семьи (с расшифровкой) _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Паспортные данные (данные свидетельств о рождении) сверены _______________________________________________________________________ (дата, подпись специалиста УОСГ)
Источник - Решение Подольского городского Совета депутатов МО от 28.12.2006 № 18/9 (с изменениями и дополнениями на 2009 год)
Похожие документы
- Заявление в Министерство строительного комплекса Московской области о выдаче разрешения на ввод в эксплуатацию объекта капитального строительства
- Заявление гражданина в суд общей юрисдикции о признании незаконным решения о засекречивании сведений
- Заявление гражданина о получении городских мер (городской меры) социальной поддержки в денежном выражении
- Заявление гражданина, уволенного с военной службы, или одного из совершеннолетних членов семей граждан, уволенных с военной службы, о выплате денежной компенсации за наем (поднаем) жилья. Форма № 1
- Заявление гражданина на оказание платных услуг, предоставляемых государственными учреждениями нестационарного социального обслуживания города Москвы
