Заявление гражданина о получении городских мер (городской меры) социальной поддержки в денежном выражении

Приложение 1 к Правилам предоставления городских мер социальной поддержки в денежном выражении (в ред. Постановления Правительства Москвы от 25.08.2009 N 805-ПП)

                                     Управление социальной защиты
населения района _____________________
(название района)
от ___________________________________
(фамилия, имя, отчество)
______________________________________
паспорт N ____________________________
выдан ________________________________
Адрес места жительства:
______________________________________
______________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

В соответствии со статьей 12 Закона города Москвы  от 3 ноября  2004 г.
N 70   "О мерах  социальной поддержки отдельных  категорий  жителей  города
Москвы" прошу прекратить с 1 января 200___ г. предоставление указанных мною
ниже  социальных  услуг  (услуги) и производить  мне  ежемесячную  денежную
выплату в размере установленной стоимости этих(ой) услуг(и):

---------------------------------------------------------------------------
¦Наименование услуги                                 ¦Личная подпись, дата¦
+----------------------------------------------------+--------------------+
¦Бесплатный проезд городским пассажирским транспортом¦                    ¦
¦(кроме такси и маршрутного такси)                   ¦                    ¦
+----------------------------------------------------+--------------------+
¦Льготный отпуск лекарств по рецептам врачей         ¦                    ¦
+----------------------------------------------------+--------------------+
¦Бесплатный проезд железнодорожным транспортом       ¦                    ¦
¦пригородного сообщения                              ¦                    ¦
-----------------------------------------------------+---------------------

Я извещен(а)  о  необходимости  своевременно  информировать  управление
социальной   защиты   населения,  выплачивающее  мне  ежемесячную  денежную
выплату,  об  обстоятельствах,  влекущих  прекращение  ежемесячной денежной
выплаты  (переезд  на место жительства в другой регион Российской Федерации
или  за  границу  Российской Федерации, обращение за получением ежемесячной
денежной выплаты за счет средств федерального бюджета и др.).

Дата                                             Подпись заявителя
---------------------------------------------------------------------------

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление зарегистрировано "__" _________ 200_ г. N ___________________

"__" __________ 200_ г.                    Специалист _____________________

Источник - Постановление Правительства Москвы от 20.09.2005 № 724-ПП (с изменениями и дополнениями на 2012 год)