Заявление гражданина на оказание платных услуг, предоставляемых государственными учреждениями нестационарного социального обслуживания города Москвы
Приложение 2 к Порядку и условиям оплаты гражданами платных социальных услуг, предоставляемых государственными учреждениями нестационарного социального обслуживания города Москвы
ГУ Центр социального обслуживания _________________________________ (наименование) от гр. __________________________ (фамилия, имя, отчество) Дата, месяц и год рождения _________________________________ Адрес регистрации _______________ _________________________________ Адрес проживания ________________ _________________________________ Телефон _________________________ ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу Вас в соответствии с Согласованным перечнем социальных услуг, предоставляемых на условиях полной оплаты, предоставить мне платные социальные услуги. С условиями приема, снятия с обслуживания, перечнем предоставляемых услуг, правилами поведения, сроком и порядком обслуживания ознакомлен(а) и согласен(а). Дата заполнения Подпись Заключение директора Центра ___________________________________________ ___________________________________________________________________________ Дата заключения Подпись директора Центра
Источник - Постановление Правительства Москвы от 12.10.2010 № 919-ПП
Похожие документы
- Заявление гражданина в суд общей юрисдикции о признании незаконным решения о замораживании (блокировании) его денежных средств
- Заявление гражданского служащего о допуске к участию в конкурсе на замещение вакантной должности государственной гражданской службы Московской области в Министерстве финансов Московской области
- Заявление гражданского служащего аппарата федерального суда общей юрисдикции или системы судебного департамента при Верховном Суде Российской Федерации о допуске к сдаче квалификационного экзамена для присвоения классного чина
- Заявление в Министерство строительного комплекса Московской области о выдаче разрешения на строительство (отдельные этапы строительства)
- Заявление гражданина о возврате излишне уплаченной суммы государственной пошлины полностью в случае оставления судом общей юрисдикции заявления без рассмотрения