Заявление гражданина(-ан) о принятом им решении по результатам посещения ребенка
Приложение N 10 к Порядку формирования, ведения и использования государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей
Форма
__________________________________ (наименование органа государственной власти) __________________________________ __________________________________ от _______________________________ (Ф.И.О (отчество - при наличии) гражданина(-ан)) __________________________________ __________________________________ ЗАЯВЛЕНИЕ гражданина(-ан) о принятом им решении по результатам посещения ребенка Я (Мы), __________________________________________________________________, (Ф.И.О. (отчество - при наличии)) ознакомился(лась, лись) лично с ребенком __________________________________ (Ф.И.О. (отчество - при наличии) ребенка) (направление ______________________________________________________________ (наименование органа, выдавшего направление) от __________________ N _______________________), с его личным делом, медицинской картой, ___________________________________ ___________________________________________________________________________ (какие сведения были предоставлены дополнительно) --- ¦ ¦ Согласна(ны) на оформление усыновления (удочерения)/опеки --- (попечительства) (нужное подчеркнуть). --- ¦ ¦ В связи с _____________________________________________________________ --- _______________________________________________________________________ (указываются причины) от оформления усыновления (удочерения)/опеки (попечительства) (нужное подчеркнуть) отказываюсь(емся). Перевод документов личного дела, медицинской карты ________________________ __________________________________________________________________________, (какие сведения были предоставлены дополнительно) а также текста заявления гражданина(-ан) о принятом им решении по результатам посещения ребенка с русского на ______________ язык осуществлен переводчиком 1 : __________________________________________________ _______________________. (фамилия, имя, отчество) (подпись) "__" _________ 20__ г. ________________________ (подпись(-и))
1 Заполняется в случае ознакомления иностранных граждан со сведениями о ребенке (детях), подлежащем(их) устройству в семью граждан.
Источник - Приказ Минобрнауки России от 21.02.2014 № 136
Похожие документы
- Заявление гражданина, проживающего в городе Подольске Московской области, о признании его малоимущим
- Заявление в Министерство строительного комплекса Московской области о выдаче разрешения на ввод в эксплуатацию объекта капитального строительства
- Заявление гражданина в суд общей юрисдикции о признании незаконным решения о засекречивании сведений
- Заявление гражданина о получении городских мер (городской меры) социальной поддержки в денежном выражении
- Заявление гражданина, уволенного с военной службы, или одного из совершеннолетних членов семей граждан, уволенных с военной службы, о выплате денежной компенсации за наем (поднаем) жилья. Форма № 1