Заявление для регистрации и постановки на учет граждан, имеющих право на получение социальных выплат для приобретения жилья в связи с переселением из районов Крайнего Севера и приравненных к ним местностей

Приложение N 1
к Положению
о регистрации и учете
граждан, имеющих
право на получение
социальных выплат для
приобретения жилья в связи
с переселением из
районов Крайнего Севера
и приравненных
к ним местностей

                                      _____________________________________
(руководителю органа исполнительной
власти субъекта Российской Федерации)
от гражданина(ки) __________________,
(ф.и.о.)
проживающего(ей) по адресу __________
_____________________________________
(почтовый адрес)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу включить меня, _________________________________________________,
(ф.и.о.)
в  список  граждан,  имеющих  право  на  получение  социальных  выплат  для
приобретения жилья ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(наименование мест (места), где желает приобрести жилое помещение)
Состав семьи:
супруга (супруг) _________________________________________________________,
(ф.и.о., дата рождения)
проживает по адресу _______________________________________________________
__________________________________________________________________________,
дети:
__________________________________________________________________________,
(ф.и.о., дата рождения)
проживает по адресу _______________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(ф.и.о., дата рождения)
проживает по адресу _______________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Кроме того, со мной проживают:
__________________________________________________________________________,
(ф.и.о., дата рождения, степень родства)
__________________________________________________________________________.
(ф.и.о., дата рождения, степень родства)
В  настоящее  время  я  и  члены  моей  семьи  иных  жилых помещений на
территории  Российской  Федерации (жилых помещений на территории Российской
Федерации  за  пределами  районов  Крайнего  Севера  и  приравненных  к ним
не    имеем    (имеем,    но    нуждаемся
местностей   1 )  в собственности -----------------------------------------
в улучшении жилищных условий).
-----------------------------
(ненужное зачеркнуть)
Сведения  об  иных  жилых  помещениях,  находящихся в собственности (при их
наличии):

---------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦ Фамилия, имя,  ¦Родственные ¦Почтовый ¦ Вид, общая ¦   Реквизиты    ¦
¦п/п¦    отчество    ¦ отношения  ¦адрес    ¦площадь (кв.¦ свидетельства  ¦
¦   ¦  гражданина,   ¦   лица,    ¦местона- ¦ м) жилого  ¦    о праве     ¦
¦   ¦   подавшего    ¦  имеющего  ¦хождения ¦ помещения, ¦ собственности, ¦
¦   ¦   заявление,   ¦   жилые    ¦жилого   ¦  которым   ¦    другого     ¦
¦   ¦   члена его    ¦помещения, с¦помещения¦  владеет   ¦   документа,   ¦
¦   ¦ семьи, имеющих ¦гражданином,¦         ¦ гражданин, ¦подтверждающего ¦
¦   ¦   иное жилое   ¦  подавшим  ¦         ¦  подавший  ¦     право      ¦
¦   ¦   помещение    ¦ заявление  ¦         ¦заявление, и¦ собственности  ¦
¦   ¦в собственности ¦            ¦         ¦(или) члены ¦    на жилое    ¦
¦   ¦                ¦            ¦         ¦ его семьи  ¦   помещение    ¦
+---+----------------+------------+---------+------------+----------------+
¦ 1 ¦                ¦            ¦         ¦            ¦                ¦
+---+----------------+------------+---------+------------+----------------+
¦ 2 ¦                ¦            ¦         ¦            ¦                ¦
+---+----------------+------------+---------+------------+----------------+
¦ 3 ¦                ¦            ¦         ¦            ¦                ¦
----+----------------+------------+---------+------------+-----------------

Состою в очереди на улучшение жилищных условий с "__" ______________ г.
в _____________________________________.  2
(место постановки на учет)
Мне  известно,  что  заведомо  ложные сведения, сообщенные в заявлении,
влекут  отказ  в  постановке  на  учет  граждан, имеющих право на получение
социальных выплат для приобретения жилья.

______________________ ___________ ___________
(ф.и.о. заявителя)    (подпись)     (дата)

Источник - Постановление Правительства РФ от 10.12.2002 № 879 (с изменениями и дополнениями на 2011 год)