Заявка на оформление материального пропуска на вынос (вывоз) грузов (материальных ценностей) с объекта таможенной инфраструктуры

Приложение N 19 к Инструкции по организации пропускного и внутриобъектового режимов на объектах таможенной инфраструктуры

                                         УТВЕРЖДАЮ
Начальник (заместитель начальника)
__________________________________
(наименование таможенного органа,
осуществляющего служебную
деятельность на данном объекте)
__________________________________
(специальное звание)
_____________  ___________________
(подпись)    (инициалы, фамилия)
"__" _____________ 20__ г.

ЗАЯВКА
на оформление материального пропуска
на вынос (вывоз) грузов (материальных ценностей)
-------------
(ненужное
зачеркнуть)
с объекта ____________________________________
(наименование объекта)
"__" __________________ 20__ г.

---------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦Грузы (материальные ценности)¦Должность,       ¦Транспортное средство¦
¦п/п+-----------------------------+фамилия, инициалы+---------------------+
¦   ¦наименование¦ единица ¦коли- ¦лица, сопровож-  ¦ марка ¦государствен.¦
¦   ¦            ¦измерения¦чество¦дающего грузы    ¦       ¦регистрацион.¦
¦   ¦            ¦         ¦      ¦(материальные    ¦       ¦    знак     ¦
¦   ¦            ¦         ¦      ¦ценности)        ¦       ¦             ¦
+---+------------+---------+------+-----------------+-------+-------------+
¦ 1 ¦     2      ¦    3    ¦  4   ¦        5        ¦   6   ¦      7      ¦
+---+------------+---------+------+-----------------+-------+-------------+
+---+------------+---------+------+-----------------+-------+-------------+
¦   ¦ВСЕГО:      ¦         ¦      ¦                 ¦       ¦             ¦
----+------------+---------+------+-----------------+-------+--------------

Материально ответственное лицо:
_____________________________________  ___________  _______________________
(должность)                (подпись)     (инициалы, фамилия)
"__" ________________ 20__ г.
Начальник (заместитель начальника) ________________________________________
(наименование структурного подразделения
___________________________________________________________________________
таможенного органа, осуществляющего деятельность на данном объекте)
_______________________________  _______________  _________________________
(специальное звание)          (подпись)        (инициалы, фамилия)
"__" ________________ 20__ г.

Источник - Приказ ФТС России от 20.06.2012 № 1212