Заявка на оформление (продление) временных пропусков на объект таможенной инфраструктуры должностным лицам (работникам)

Приложение N 10 к Инструкции по организации пропускного и внутриобъектового режимов на объектах таможенной инфраструктуры

                                         УТВЕРЖДАЮ
Начальник (заместитель начальника)
__________________________________
(наименование таможенного органа,
осуществляющего служебную
деятельность на данном объекте)
__________________________________
(специальное звание)
_____________  ___________________
(подпись)    (инициалы, фамилия)
"__" _____________ 20__ г.

ЗАЯВКА
на оформление (продление) временных пропусков
----------------------
(ненужное зачеркнуть)
на объект ______________________________________________________
(наименование объекта)
должностным лицам (работникам) _________________________________
(наименование таможенного органа,
осуществляющего служебную
деятельность на данном объекте,
наименование сторонней
организации, осуществляющей
обеспечение жизнедеятельности
данного объекта)
с "__" ________ 20__ г. по "__" ________ 20__ г.

---------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦       Фамилия, имя, отчество        ¦         Должность  1          ¦
¦п/п¦                                     ¦                               ¦
+---+-------------------------------------+-------------------------------+
¦ 1 ¦                  2                  ¦               3               ¦
----+-------------------------------------+--------------------------------

Начальник (заместитель начальника) ________________________________________
(наименование структурного подразделения
___________________________________________________________________________
таможенного органа, осуществляющего деятельность на данном объекте)
_______________________________  _______________  _________________________
(специальное звание)          (подпись)        (инициалы, фамилия)
"__" ________________ 20__ г.

Источник - Приказ ФТС России от 20.06.2012 № 1212