Запрос о реадмиссии в соответствии со статьей 4 Исполнительного протокола о порядке реализации Соглашения между Правительством Российской Федерации и Правительством Республики Белоруссия о реадмиссии

Приложение N 1 к Исполнительному протоколу о порядке реализации Соглашения между Правительством Российской Федерации и Правительством Республики Белоруссия о реадмиссии

____________________________________________ ______________________________
(наименование компетентного органа              (место и дата)
государства запрашивающей Стороны)

Номер: _________________________________
Кому: __________________________________
(наименование компетентного органа
государства запрашиваемой Стороны)

ЗАПРОС О РЕАДМИССИИ
в соответствии со статьей 4 Исполнительного протокола
о порядке реализации Соглашения между Правительством
Российской Федерации и Правительством Республики
Белоруссия о реадмиссии

-------------------
А. Персональные данные                              ¦                 ¦
¦                 ¦
1. Фамилия, имя, отчество (подчеркнуть фамилию)     ¦      Фото       ¦
______________________________________________________. ¦                 ¦
2. Прежняя фамилия, имя ___________________________ ¦                 ¦
______________________________________________________. ¦                 ¦
3. Дата и место рождения _________________________. ¦                 ¦
-------------------
4. Пол и описание внешности (рост, цвет глаз, отличительные  приметы  и
др.) ______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
5. Известен также как (бывшие имена, иные  имена,  используемые  лицом,
под которыми оно известно, или псевдонимы) _______________________________.
6. Гражданство и язык ________________________________________________.
7. Сведения о выданных видах на жительство,  разрешениях  на  временное
проживание или визах ______________________________________________________
__________________________________________________________________________.
8. Семейное положение ________________________________________________.
---                 ---                     ---             ---
¦ ¦ женат (замужем) ¦ ¦ холост (не замужем) ¦ ¦ разведен(а) ¦ ¦ вдовец
---                 ---                     ---             --- (вдова)
Имя супруга (если женат, замужем) и (его) местонахождение _____________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Имена и возраст детей (если есть) и их местонахождение ________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
9. Последнее местонахождение в государстве запрашивающей Стороны ______
__________________________________________________________________________.
10. Последний адрес в государстве запрашиваемой Стороны _______________
__________________________________________________________________________.
11. Имеющиеся сведения о маршрутах передвижения _______________________
__________________________________________________________________________.
12. Основания для признания решения о незаконном въезде  на  территорию
государства запрашивающей Стороны, пребывании и (или) проживании гражданина
третьего государства или лица без  гражданства  на  территории  государства
запрашивающей Стороны _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.

Б. Особые обстоятельства, относящиеся к передаваемому лицу

1. Состояние здоровья (например, возможные  указания  на  необходимость
особого медицинского ухода, название инфекционной болезни) ________________
__________________________________________________________________________.
2. Отметка об особой опасности лица  (например,  известные  сведения  о
совершенных преступлениях, склонность к агрессивному поведению)
__________________________________________________________________________.

В. Прилагаемые доказательства наличия оснований для реадмиссии  граждан
третьих государств и лиц без гражданства

1. Документы:

а) ______________________________       ___________________________________
(вид документа)                      (дата и место выдачи)
_________________________________       ___________________________________
(орган, выдавший документ)             (дата истечения срока действия)
б) ______________________________       ___________________________________
(вид документа)                      (дата и место выдачи)
_________________________________       ___________________________________
(орган, выдавший документ)             (дата истечения срока действия)
в) ______________________________       ___________________________________
(вид документа)                      (дата и место выдачи)
_________________________________       ___________________________________
(орган, выдавший документ)             (дата истечения срока действия)

2. Иные документы и сведения,  дающие  основание  предполагать  наличие
оснований для реадмиссии граждан третьих государств и лиц без  гражданства,
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.

Г. Примечание
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

_________________________________________ _________________________________
(Подпись должностного лица компетентного        (Инициалы и фамилия)
органа государства запрашивающей Стороны)

М.П.

Источник - Распоряжение Правительства РФ от 19.06.2013 № 1015-р