Запрос о реадмиссии в соответствии со статьей 6 Исполнительного протокола о порядке реализации Соглашения между Правительством Российской Федерации и Правительством Монголии о реадмиссии

Приложение N 3 к Исполнительному протоколу о порядке реализации Соглашения между Правительством Российской Федерации и Правительством Монголии о реадмиссии от "__" ___________ 20__ г.

  Герб государства запрашивающей Стороны

_________________________________________   _______________________________
(наименование центрального компетентного            (место и дата)
_________________________________________
органа государства запрашивающей Стороны)

Номер _________________________________________
Кому __________________________________________
(наименование центрального компетентного
_______________________________________________
органа государства запрашиваемой Стороны)

Запрос о реадмиссии
в соответствии со статьей 6 Исполнительного протокола
о порядке реализации Соглашения между Правительством
Российской Федерации и Правительством Монголии о реадмиссии
от "__" ___________ 20__ г.

А. Персональные данные                                         ------------
1. Полное имя (подчеркнуть фамилию) ________________________   ¦   Фото   ¦
____________________________________________________________   ¦          ¦
2. Девичья фамилия _________________________________________   ¦          ¦
____________________________________________________________   ¦          ¦
3. Дата и место рождения ___________________________________   ------------
4. Пол и описание  внешности (рост, цвет глаз, отличительные приметы и др.)
___________________________________________________________________________
5. Известен  также  как (бывшие  имена, иные имена, используемые лицом, под
которыми оно известно, или псевдонимы) ____________________________________
6. Гражданство и язык _____________________________________________________
7. Сведения  о  выданных  видах  на  жительство,  разрешениях  на временное
проживание или визах ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Семейное положение:
---                 ---        ---          ---
--- женат (замужем) --- холост --- разведен --- вдовец (вдова)
Имя супруга (если женат, замужем) и его местонахождение ___________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Имена и возраст детей (если есть) и их местонахождение ____________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Последнее местонахождение в государстве запрашивающей Стороны __________
___________________________________________________________________________
10. Последний адрес проживания в государстве запрашиваемой Стороны ________
___________________________________________________________________________
11. Сведения о маршрутах передвижения _____________________________________
___________________________________________________________________________
12. Основания для принятия решения о незаконном въезде или пребывании  лица
на территории государства запрашивающей Стороны ___________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Б. Особые обстоятельства, относящиеся к передаваемому лицу
1. Состояние   здоровья   (возможные   указания  на  необходимость  особого
медицинского ухода, название инфекционной болезни и др.)
___________________________________________________________________________
2. Отметка   об   особой   опасности   лица  (подозревается   в  совершении
преступления, склонность к агрессивному поведению и др.)
___________________________________________________________________________

В. Прилагаемые доказательства гражданской принадлежности
1. Документы, подтверждающие гражданскую принадлежность
а) ___________________________________  ___________________________________
(вид документа)                   (дата и место выдачи)
______________________________________  ___________________________________
(орган, выдавший документ)          (дата истечения срока действия)
б) ___________________________________  ___________________________________
(вид документа)                   (дата и место выдачи)
______________________________________  ___________________________________
(орган, выдавший документ)          (дата истечения срока действия)
в) ___________________________________  ___________________________________
(вид документа)                   (дата и место выдачи)
______________________________________  __________________________________
(орган, выдавший документ)          (дата истечения срока действия)
2. Документы, дающие основание предполагать гражданскую принадлежность ____
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Г. Примечание
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Подпись представителя
центрального компетентного органа
государства запрашивающей Стороны _________________________________________

М.П.

Источник - Распоряжение Правительства РФ от 22.12.2011 № 2337-р