Заключительный акт по результатам медицинского освидетельствования авиационного персонала

Приложение No. 13 к ФАП МО ГА-2002

СОГЛАСОВАНО                         УТВЕРЖДАЮ
Руководитель авиапредприятия        Председатель ВЛЭК ГА
____________________________        __________________________________
"___"____________ 200_ г.           "___"____________ 200_ г.

ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ АКТ

по   результатам  медицинского  освидетельствования  летного  состава,
диспетчеров   УВД,   бортпроводников,   бортоператоров  и пилотов  АОН
________________  авиапредприятия,  организации  гражданской  авиации,
проведенного ВЛЭК ГА _________________________________________________
в период с "___"____________ по "___"__________ 200_ г.

----------------------------------------------------------------------
¦1. Признаны негодными                                               ¦
+--------------------------------------------------------------------+
¦No.¦       Ф.И.О.           ¦     Должность    ¦      Причины       ¦
¦п/п¦                        ¦                  ¦                    ¦
+---+------------------------+------------------+--------------------+
¦2. Нуждаются в лечении (оздоровлении) с последующим медицинским     ¦
¦освидетельствованием во ВЛЭК ГА:                                    ¦
+--------------------------------------------------------------------+
¦No.¦       Ф.И.О.           ¦     Должность    ¦    Рекомендации    ¦
¦п/п¦                        ¦                  ¦       ВЛЭК ГА      ¦
+---+------------------------+------------------+--------------------+
¦3. Подлежат лечению (оздоровлению) в межкомиссионный период:        ¦
+--------------------------------------------------------------------+
¦No.¦       Ф.И.О.           ¦     Должность    ¦    Рекомендации    ¦
¦п/п¦                        ¦                  ¦       ВЛЭК ГА      ¦
----+------------------------+------------------+---------------------

Врач авиационного предприятия ________________________________________
(подпись)

Примечание. Заключительный акт составляется в трех экземплярах (для врача авиационного предприятия, председателя ВЛЭК ГА и руководства авиационного предприятия). В учебных заведениях гражданской авиации заключительный акт составляется отдельно на летный состав и курсантов.

Источник - Приказ Минтранса России от 22.04.2002 № 50 (с изменениями и дополнениями на 2004 год)