Заключение специальной медицинской комиссии о медицинском освидетельствовании осужденного(ой). Форма № 035-1/У-И
Приложение N 3
Утверждено
Приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
и Министерства юстиции
Российской Федерации
от 9 августа 2001 г. N 311/242
-------------------------------- ¦Код формы по ОКУД ____________¦ ¦Код учреждения по ОКПО _______¦ -------------------------------- ---------------------------------------------------------------------- ¦ Минздрав России и Минюст России ¦ Медицинская документация ¦ ¦ ¦ Форма N 035-1/У-И ¦ ¦ Наименование учреждения ¦ ¦ +---------------------------------+----------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ЗАКЛЮЧЕНИЕ ¦ ¦ СПЕЦИАЛЬНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ КОМИССИИ ¦ ¦ О МЕДИЦИНСКОМ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИИ ОСУЖДЕННОГО(ОЙ) ¦ ¦ ¦ ¦Ф.И.О. _____________________________________________________________¦ ¦Год и место рождения _______________________________________________¦ ¦Кем и когда осужден(а) _____________________________________________¦ ¦Статья УК __________________________ Срок наказания ________________¦ ¦Начало срока _________ Конец срока __________ Личное дело N ________¦ ¦Кем работал(а) до осуждения ________________________________________¦ ¦ (если нет - указать причину) ¦ ¦Кем работал(а) до болезни при отбывании наказания __________________¦ ¦____________________________________________________________________¦ ¦ (если нет - указать причину) ¦ ¦Жалобы _____________________________________________________________¦ ¦____________________________________________________________________¦ ¦Анамнез (перенесенные заболевания, ранения и операции, начало и ¦ ¦течение основных заболеваний, с какого времени не работает по ¦ ¦болезни, где и сколько времени находился на лечении по поводу ¦ ¦основных заболеваний, проведенное лечение) _________________________¦ ¦____________________________________________________________________¦ ¦____________________________________________________________________¦ ¦____________________________________________________________________¦ ¦____________________________________________________________________¦ ¦Данные объективных исследований (рост, вес, состояние органов и ¦ ¦систем, данные рентгенологических и лабораторных исследований) ¦ ¦____________________________________________________________________¦ ¦____________________________________________________________________¦ ¦Заключительный диагноз _____________________________________________¦ ¦____________________________________________________________________¦ ¦____________________________________________________________________¦ ¦____________________________________________________________________¦ ¦В соответствии с п. п. ____________ Перечня заболеваний, который ¦ ¦может быть использован в качестве основания для представления к ¦ ¦освобождению от отбывания наказания осужденных к лишению ¦ ¦свободы, утвержденного Министерством здравоохранения Российской ¦ ¦Федерации ___________ 2001 года, ¦ ¦осужденный(ая) ______________________________________ может быть ¦ ¦ (фамилия, имя, отчество) ¦ ¦представлен(а) к освобождению от отбывания наказания. ¦ ¦ ¦ ¦ Председатель комиссии ¦ ¦ Члены комиссии ___________________ ¦ ¦ ___________________ ¦ ¦ ___________________ ¦ ¦ ___________________ ¦ ¦ ___________________ ¦ ¦ ¦ ¦ М.П. ¦ ¦ ¦ ----------------------------------------------------------------------
Источник - Приказ Минздрава России № 311, Минюста РФ № 242 от 09.08.2001 (с изменениями и дополнениями на 2002 год)
Похожие документы
- Заключение по результатам предоставления государственной услуги по освидетельствованию маломерного судна
- Заключение о степени тяжести увечья (ранения, травмы, контузии), полученного гражданином в период службы в органах наркоконтроля, но не освидетельствованного до момента увольнения со службы для определения степени тяжести полученного увечья (ранения, травмы, контузии)
- Разовое свидетельство о праве на размещение нестационарного торгового объекта розничной торговли на территории городского округа Краснознаменск Московской области
- Протокол технического освидетельствования кислородных (воздушных) баллонов
- Типовой договор об оказании содействия лицу, получившему свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем на территории Российской Федерации по существу, и беженцу, а также прибывшим вместе с ними членам семьи в обеспечении проезда и провоза багажа к месту пребывания на территории Российской Федерации
