Заключение о степени тяжести увечья (ранения, травмы, контузии), полученного гражданином в период службы в органах наркоконтроля, но не освидетельствованного до момента увольнения со службы для определения степени тяжести полученного увечья (ранения, травмы, контузии)

Приложение 15 к Инструкции, утвержденной Приказом ФСКН России от 09.01.2008 N 1

  Угловой штамп
военно-врачебной
комиссии

ЗАКЛЮЧЕНИЕ  1
военно-врачебной комиссии

от "__" ____________ 200_ г. N ______

___________________________________________________________________________
(почтовый адрес комиссии)
Увечье, ранение, травма, контузия (указать) _______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
____ года рождения, _______________________________________________________
(специальное звание)
которое  он  (она) получил(а) в период  службы в  органах  по  контролю  за
оборотом наркотических средств и психотропных веществ _____________________
(указать дату
получения увечья
(ранения, травмы,
контузии))
на основании ______________________________________________________________
(указать действовавший на день получения увечья (ранения,
___________________________________________________________________________
травмы, контузии) нормативный правовой акт об обязательном
___________________________________________________________________________
государственном страховании жизни и здоровья сотрудников органов
наркоконтроля)
___________________________________________________________________________
(указать вынесенное заключение о степени тяжести увечья
(ранения, травмы, контузии))

Основание: протокол заседания ВВК от "__" ___________ 200_ г. N ____

Председатель комиссии
(специальное звание)           (подпись)              (Ф.И.О.)

М.П.

Источник - Приказ ФСКН России от 09.01.2008 № 1 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)