Внеплановая срочная заявка на лекарственные средства для обеспечения отдельных категорий граждан Московской области по рецептам, принятым на отсроченное обслуживание

Приложение 3 к Порядку лекарственного обеспечения за счет средств бюджета Московской области отдельных категорий граждан, имеющих право на получение мер социальной поддержки

Поставщик ________________________________

Муниципальное образование ________________

ВНЕПЛАНОВАЯ СРОЧНАЯ ЗАЯВКА НА ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА ДЛЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН ПО РЕЦЕПТАМ, ПРИНЯТЫМ НА ОТСРОЧЕННОЕ ОБСЛУЖИВАНИЕ

Областная ответственность.

-------------------------------------------------------------------------
¦Наименование        ¦Отметка      ¦Количество ¦Цена ¦Сумма¦Наименование¦
¦лекарственного      ¦о наличии ЛС ¦           ¦     ¦     ¦аптечной    ¦
¦средства с указанием¦в плановой   ¦           ¦     ¦     ¦организации ¦
¦лекарственной формы,¦заявке       ¦           ¦     ¦     ¦            ¦
¦дозировки и фасовки ¦             ¦           ¦     ¦     ¦            ¦
+--------------------+-------------+-----------+-----+-----+------------+
¦         1          ¦             ¦     2     ¦  3  ¦  4  ¦     5      ¦
+--------------------+-------------+-----------+-----+-----+------------+
¦                    ¦             ¦           ¦     ¦     ¦            ¦
---------------------+-------------+-----------+-----+-----+-------------

Подпись руководителя органа управления

здравоохранением муниципального образования

М.П.

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Источник - Приказ Министерства здравоохранения МО от 18.02.2008 № 62 (с изменениями и дополнениями на 2008 год)