Внеплановая срочная заявка на лекарственные средства для обеспечения отдельных категорий граждан Московской области по рецептам, принятым на отсроченное обслуживание
Приложение 3 к Порядку лекарственного обеспечения за счет средств бюджета Московской области отдельных категорий граждан, имеющих право на получение мер социальной поддержки
Поставщик ________________________________
Муниципальное образование ________________
ВНЕПЛАНОВАЯ СРОЧНАЯ ЗАЯВКА НА ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА ДЛЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН ПО РЕЦЕПТАМ, ПРИНЯТЫМ НА ОТСРОЧЕННОЕ ОБСЛУЖИВАНИЕ
Областная ответственность.
------------------------------------------------------------------------- ¦Наименование ¦Отметка ¦Количество ¦Цена ¦Сумма¦Наименование¦ ¦лекарственного ¦о наличии ЛС ¦ ¦ ¦ ¦аптечной ¦ ¦средства с указанием¦в плановой ¦ ¦ ¦ ¦организации ¦ ¦лекарственной формы,¦заявке ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дозировки и фасовки ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------+-------------+-----------+-----+-----+------------+ ¦ 1 ¦ ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ +--------------------+-------------+-----------+-----+-----+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ---------------------+-------------+-----------+-----+-----+-------------
Подпись руководителя органа управления
здравоохранением муниципального образования
М.П.
Исполнитель (Ф.И.О., телефон)
Источник - Приказ Министерства здравоохранения МО от 18.02.2008 № 62 (с изменениями и дополнениями на 2008 год)
Похожие документы
- Квитанция на заказанное лекарство при приеме рецепта на индивидуальное изготовление лекарственного средства. Форма № А-2.2
- Акт об уничтожении рецептов для получения наркотических средств и психотропных веществ по истечении сроков их хранения
- Пример заполнения удостоверения качества и безопасности и этикетки для продукции, вырабатываемой по заказу приобретателя (заказчика) в соответствии с рецептом (справочная форма)
- Форма рецептурного бланка. Форма № 148-1/у-88
- Перечень медицинских карт амбулаторного больного, запрошенных для проведения медико-экономического контроля лекарственной помощи гражданам, имеющим право на получение государственной социальной помощи в части обеспечения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения, отпускаемыми по рецептам врачей бесплатно