Квитанция на заказанное лекарство при приеме рецепта на индивидуальное изготовление лекарственного средства. Форма № А-2.2
Приложение к Методическим рекомендациям Минздрава РФ от 14.05.1998 N 98/124
Форма N А-2.2
КВИТАНЦИЯ НА ЗАКАЗАННОЕ ЛЕКАРСТВО
------------------------------------------------------------------------------------------- ¦Аптека N _______________¦Наименование организации ________ ¦Наименование организации ___¦ ¦Ф.И.О. больного ________¦Лекарство N _____________________ ¦Лекарство N _______________ ¦ ¦Форма лекарства ________¦ 23 24 13 ¦ 23 24 13 ¦ ¦________________________¦ --------------- Ф.И.О. больного¦ ---------------- ¦ ¦Цена ¦ ¦11 12 1¦ _______________¦ ¦11 12 1¦ ¦ ¦Общая стоимость ________¦22¦10 2¦14 Цена ¦22¦10 2¦14 ¦ ¦В том числе: ¦21¦ 9 3¦15 _______________¦21¦ 9 3¦15 ¦ ¦________________________¦20¦ 8 4¦16 ¦20¦ 8 4¦16 ¦ ¦воды дистил. ___________¦ ¦ 7 6 5 ¦ ¦ ¦ 7 6 5 ¦ ¦ ¦тариф за изготовление ¦ --------------- ¦ ---------------- ¦ ¦________________________¦ 19 18 17 ¦ 19 18 17 ¦ ¦Сумма к оплате _________+-----------------------------------+ ¦ ¦из нее: ¦Микс-¦Капли¦Порош-¦Пилюли ¦Стериль-¦ ¦ ¦за счет пациента _______¦тура ¦ ¦ки ¦ ¦ное ¦ ¦ ¦ +-----+-----+------+-------+--------+ ¦ ¦ ¦Мазь ¦Свечи¦Наруж-¦Детское¦Глазные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ное ¦ ¦ ¦ ¦ -------------------------+-----+-----+------+-------+--------+-----------------------------
Источник - Методические рекомендации Минздрава России от 14.05.1998 № 98/124
Похожие документы
- Акт об уничтожении рецептов для получения наркотических средств и психотропных веществ по истечении сроков их хранения
- Пример заполнения удостоверения качества и безопасности и этикетки для продукции, вырабатываемой по заказу приобретателя (заказчика) в соответствии с рецептом (справочная форма)
- Форма рецептурного бланка. Форма № 148-1/у-88
- Перечень медицинских карт амбулаторного больного, запрошенных для проведения медико-экономического контроля лекарственной помощи гражданам, имеющим право на получение государственной социальной помощи в части обеспечения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения, отпускаемыми по рецептам врачей бесплатно
- Специальный рецептурный бланк на наркотическое средство или психотропное вещество. Форма № 107/у-НП
