Форма рецептурного бланка. Форма № 148-1/у-88
Приложение N 5 к Постановлению главы муниципального образования "Город Дубна" Московской области от 31 января 2001 г. N П-90
Штамп медицинского учреждения Ф. N 148-1/у-88 РЕЦЕПТ серия N Дата выписки рецепта "_____" ________________________ 200__ г. ---------------------------------------------------------------- ¦ ¦Бесплатно ¦Оплата 50% ¦(ненужное ¦ ¦ ¦ ¦ ¦зачеркнуть) ¦ +----------+-----------+------------------------+--------------+ ¦Ф.И.О. ¦ ¦больного ¦ ¦(полностью) ¦ +--------------------------------------------------------------+ ¦Категория ¦Дата рождения ¦Код диагноза ¦ ¦населения +------------------------------------+по МКБ-10 ¦ ¦ ¦число ¦месяц ¦год ¦ ¦ ¦ +-----------+-------------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------+-----------+-------------+----------+--------------+ ¦Страховой полис ¦Адрес амбулаторного больного ¦ +----------------------+ ¦ ¦Серия ¦N ¦ ¦ +----------+-----------+---------------------------------------+ ¦Ф.И.О. врача ¦Код врача ¦ ¦(полностью) ¦ ¦ +-----------------------------------------------+--------------+ ¦Руб. ¦Rp. ¦ ¦ +----------+-----------+---------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -----------+-----------+---------------------------------------- М.П. Подпись Личная печать врача Рецепт действителен в течение (ненужное зачеркнуть) 10 дней 2 месяцев
Источник - Постановление главы г. Дубны МО от 31.01.2001 № П-90
Похожие документы
- Перечень медицинских карт амбулаторного больного, запрошенных для проведения медико-экономического контроля лекарственной помощи гражданам, имеющим право на получение государственной социальной помощи в части обеспечения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения, отпускаемыми по рецептам врачей бесплатно
- Специальный рецептурный бланк на наркотическое средство или психотропное вещество. Форма № 107/у-НП
- Исковое заявление потребителя (иного лица, имеющего право на возмещение вреда) в суд общей юрисдикции о возмещении продавцом (исполнителем) вреда, причиненного жизни, здоровью или имуществу, в связи с конструктивными (или производственными, рецептурными и т.п.) недостатками товара (работы, услуги)
- Требование (претензия) потребителя (иного лица, имеющего право на возмещение вреда) о возмещении продавцом вреда, причиненного жизни, здоровью или имуществу, в связи с конструктивными (или производственными, рецептурными и т.п.) недостатками товара (работы, услуги)
- Контрольный реестр рецептов
