Перечень медицинских карт амбулаторного больного, запрошенных для проведения медико-экономического контроля лекарственной помощи гражданам, имеющим право на получение государственной социальной помощи в части обеспечения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения, отпускаемыми по рецептам врачей бесплатно

Приложение 1 к Методическим рекомендациям "Организация и проведение медико-экономического контроля за назначением и обеспечением лекарственными средствами отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи"

ТФОМС (СМО) ____________         Главный врач Ф.И.О.
Тел. ___________________         _________________________________
Дата и время проведения
контроля _______________         Дата передачи
Перечня _________________________

Врач-эксперт ___________         Передал _________________________
Ф.И.О.                           Должность, Ф.И.О.

ПЕРЕЧЕНЬ
медицинских карт амбулаторного больного,
запрошенных для проведения медико-экономического
контроля лекарственной помощи гражданам, имеющим
право на получение государственной социальной
помощи в части обеспечения лекарственными
средствами и изделиями медицинского назначения,
отпускаемыми по рецептам врачей
бесплатно в ____________________________________
(наименование ЛПУ)

"__" _____________ 2005 г.

--------------------------------------------------------------
¦ N ¦СНИЛС¦   Ф.И.О.,   ¦  Адрес   ¦       Примечания        ¦
¦п/п¦     ¦дата рождения¦          ¦  (причина, по которой   ¦
¦   ¦     ¦             ¦          ¦    медицинская карта    ¦
¦   ¦     ¦             ¦          ¦ амбулаторного больного  ¦
¦   ¦     ¦             ¦          ¦     не представлена)    ¦
+---+-----+-------------+----------+-------------------------+
¦   ¦     ¦             ¦          ¦                         ¦
+---+-----+-------------+----------+-------------------------+
¦   ¦     ¦             ¦          ¦                         ¦
+---+-----+-------------+----------+-------------------------+
¦   ¦     ¦             ¦          ¦                         ¦
+---+-----+-------------+----------+-------------------------+
¦   ¦     ¦             ¦          ¦                         ¦
+---+-----+-------------+----------+-------------------------+
¦   ¦     ¦             ¦          ¦                         ¦
----+-----+-------------+----------+--------------------------

ИТОГО: ______________ медицинских карт

Источник - Письмо ФФОМС от 25.02.2005 № 844/30-3 (с изменениями и дополнениями на 2005 год)