Внеочередное донесение о случае отравления грибами

Приложение к Письму Роспотребнадзора от 01.08.2005 N 0100/5933-05-32

ВНЕОЧЕРЕДНОЕ ДОНЕСЕНИЕ О СЛУЧАЕ ОТРАВЛЕНИЯ ГРИБАМИ

                                     -----------------------------
Дата оформления донесения            ¦        ¦          ¦       ¦
---------+----------+--------
(число, месяц, год)

-----------------------------
Дата поступления донесения           ¦        ¦          ¦       ¦
---------+----------+--------
(число, месяц, год)

-----------------------------
Территория                           ¦                           ¦
-----------------------------
(область, край, республика)

-----------------------------
Населенный пункт                     ¦                           ¦
-----------------------------
(наименование населенного пункта)

-----------------------------
Дата отравления                      ¦        ¦         ¦        ¦
---------+---------+---------
(число, месяц, год)

-----------------------------
Число пострадавших (человек)         ¦                           ¦
+---------------------------+
в т.ч. детей до 14 лет (человек)     ¦                           ¦
+---------------------------+
летальных исходов (человек)          ¦                           ¦
-----------------------------

-----------------------------
Госпитализировано (человек)          ¦                           ¦
+---------------------------+
в т.ч. детей до 14 лет (человек)     ¦                           ¦
+---------------------------+
Дата госпитализации (число, месяц,   ¦        ¦          ¦       ¦
год)                                 ---------+----------+--------

-----------------------------
Степень тяжести заболевания          ¦        ¦          ¦       ¦
---------+----------+--------
(легкая, средняя,
тяжелая - число человек)

-----------------------------
Предположительная причина отравления ¦                           ¦
-----------------------------
(вид грибов, где собраны,
способ приготовления)

Отобрано для лабораторных
исследований                         -----------------------------
биоматериал                          ¦      да     ¦     нет     ¦
+-------------+-------------+
пробы грибов                         ¦      да     ¦     нет     ¦
--------------+--------------

-----------------------------
Результаты исследований              ¦да                     ¦нет¦
+-----------------------+   ¦
¦результаты             ¦   ¦
------------------------+----

-----------------------------
Принятые меры                        ¦                           ¦
¦                           ¦
-----------------------------

Источник - Письмо Роспотребнадзора от 01.08.2005 № 0100/5933-05-32