Первичное донесение о сотрудниках УИС, погибших или пострадавших при исполнении служебных обязанностей

Приложение N 2 к Инструкции по организации социальной работы с членами семей сотрудников уголовно-исполнительной системы, погибших при исполнении служебных обязанностей, и сотрудниками уголовно-исполнительной системы, ставшими инвалидами вследствие военной травмы

                            ПЕРВИЧНОЕ ДОНЕСЕНИЕ
о сотрудниках УИС, погибших или пострадавших
при исполнении служебных обязанностей
___________________________________________________________________________
(дата, время, место, краткое описание обстоятельств гибели
или получения увечья (ранения, травмы, контузии))

Погибшие

---------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦ Специальное ¦Ф.И.О., ¦   Адрес   ¦Состав¦  Жилищные  ¦Дополнительные¦
¦п/п¦   звание,   ¦  год   ¦проживания ¦семьи ¦  условия   ¦   сведения   ¦
¦   ¦ должность,  ¦рождения¦  членов   ¦  1   ¦   семьи,   ¦              ¦
¦   ¦стаж службы в¦        ¦   семьи   ¦      ¦нуждаемость ¦              ¦
¦   ¦ УИС, личный ¦        ¦ погибшего ¦      ¦    в их    ¦              ¦
¦   ¦    номер    ¦        ¦сотрудника ¦      ¦ улучшении  ¦              ¦
+---+-------------+--------+-----------+------+------------+--------------+
¦ 1 ¦      2      ¦   3    ¦     4     ¦  5   ¦     6      ¦      7       ¦
----+-------------+--------+-----------+------+------------+---------------

Пострадавшие

---------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦  Специальное   ¦ Ф.И.О., ¦ Характер ¦Наименование, ¦ Дополнительные ¦
¦п/п¦    звание,     ¦   год   ¦полученных¦    адрес,    ¦    сведения    ¦
¦   ¦должность, стаж ¦рождения ¦ увечий,  ¦  отделение,  ¦                ¦
¦   ¦ службы в УИС,  ¦         ¦ диагноз, ¦   телефон    ¦                ¦
¦   ¦  личный номер  ¦         ¦состояние ¦  учреждения  ¦                ¦
¦   ¦                ¦         ¦ здоровья ¦госпитализации¦                ¦
+---+----------------+---------+----------+--------------+----------------+
¦ 1 ¦       2        ¦    3    ¦    4     ¦      5       ¦       6        ¦
----+----------------+---------+----------+--------------+-----------------

___________________________________________________________________________
(должность, специальное звание, подпись, инициалы, фамилия
___________________________________________________________________________
руководителя учреждения, органа УИС)
___________________________________________________________________________

"__" __________ 20__ г.

Источник - Приказ Минюста РФ от 09.08.2011 № 283