Внеочередное донесение о случае отравления грибами. Вариант 2

Приложение к Письму Роспотребнадзора от 03.09.2009 N 01/12851-9-32

            Внеочередное донесение о случае отравления грибами

-------------------------
Дата оформления донесения               --------+-------+--------
(число, месяц, год)
-------------------------
Дата поступления донесения              --------+-------+--------
(число, месяц, год)
-------------------------------
Территория                              -------------------------------
(область, край, республика)
-------------------------------
Населенный пункт                        -------------------------------
(наименование населенного пункта)
-------------------------
Дата отравления                         --------+-------+--------
(число, месяц, год)
-------------------------------
Число пострадавших (человек)            +-----------------------------+
в т.ч. детей до 14 лет (человек)        +-----------------------------+
летальных исходов (человек)             -------------------------------
-------------------------------
Госпитализировано (человек)             +-----------------------------+
в т.ч. детей до 14 лет (человек)        +-----------------------------+
Дата госпитализации (число, месяц, год) ----------+----------+---------
-------------------------------
Степень тяжести заболевания             ----------+----------+---------
(легкая, средняя,
тяжелая - число человек)
-------------------------------
Предположительная причина отравления    -------------------------------
(вид грибов, где собраны,
способ приготовления)

Отобрано для лабораторных исследований
-------------------------------
биоматериал                             ¦да            ¦нет           ¦
+--------------+--------------+
пробы грибов                            ¦да            ¦нет           ¦
---------------+---------------
-------------------------------
Результаты исследований                 ¦да                     ¦нет  ¦
+-----------------------+     ¦
¦результаты             ¦     ¦
------------------------+------
-------------------------------
Принятые меры                           ¦                             ¦
-------------------------------

Источник - Письмо Роспотребнадзора от 03.09.2009 № 01/12851-9-32