Учетная карточка дружинника в Шаховском муниципальном районе Московской области

Приложение N 1 к Положению о добровольных народных дружинах в Шаховском муниципальном районе

                             УЧЕТНАЯ КАРТОЧКА
ДРУЖИННИКА _____________________________________
(указывается наименование поселения)
В ШАХОВСКОМ МУНИЦИПАЛЬНОМ РАЙОНЕ

---------
¦       ¦         Фамилия _________________________________________________
¦ Фото  ¦
¦ 5 x 6 ¦         Имя _____________________________________________________
¦       ¦
---------         Отчество ________________________________________________

Паспорт (серия, номер, кем выдан) _____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата и место рождения _________________________________________________
___________________________________________________________________________
Место жительства ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Номер телефона: домашнего _____________________________________________
служебного ____________________________________________

Основание зачисления дружинника
___________________________________________________________________________

Начальник штаба ДНД _____________________ _____________________________
(подпись)            (инициалы, фамилия)

Источник - Постановление администрации Шаховского муниципального района МО от 12.05.2012 № 1802