Требование члена общества взаимного страхования о выдаче части имущества общества в связи с прекращением членства в обществе

                                     ______________________________________
(наименование общества
взаимного страхования)
адрес: _______________________________

от ___________________________________
(наименование или Ф.И.О. члена
общества взаимного страхования)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
адрес электронной почты: _____________

Требование
о выдаче части имущества общества взаимного страхования
в связи с прекращением членства в обществе

____________________________________________________, являющийся членом
(наименование или Ф.И.О. члена общества
взаимного страхования)
________________________________________________, в качестве вступительного
(наименование общества взаимного страхования)
взноса в общество было внесено следующее имущество: _______________________
стоимостью ____ (_________) рублей, что подтверждается ___________________.
На основании __________________________________________________________
(указать документ, на основании которого
прекращается членство в обществе)
членство ________________________________________________________________ в
(наименование или Ф.И.О. члена общества взаимного страхования)
______________________________________________________________ прекращается
(наименование общества взаимного страхования)
с "__"___________ ____ г.
Пунктом ____ устава ___________________________________________________
(наименование общества взаимного страхования)
предусматривается  получение  членами общества взаимного страхования  части
имущества  общества  или стоимости  этого  имущества  в пределах  стоимости
имущества,  внесенного  членом общества  в качестве вступительного взноса в
следующем порядке: _______________________________________________________.
На  основании  вышеизложенного  и  руководствуясь  п. _________  устава
__________________________________________________, ч. 9 ст. 8 Федерального
(наименование общества взаимного страхования)
закона  от 29.11.2007  N 286-ФЗ "О взаимном страховании", просьба в срок до
_____________ выдать следующее имущество общества: _______________________,
внесенное _________________________________________________________________
(наименование или Ф.И.О. члена общества взаимного страхования)
в качестве вступительного взноса, стоимостью ______ (______________) рублей
или выплатить стоимость этого имущества в размере _____ (__________) рублей
в следующем порядке: _____________________________________________________.

Приложения:
1. Копия  документа,  подтверждающего  членство  в  обществе  взаимного
страхования.
2. Документы, подтверждающие стоимость имущества, внесенного в качестве
вступительного взноса.
3. Копия  документа,  на основании  которого  прекращается  членство  в
обществе.
4. Доверенность представителя от "__"___________ ____ г. N ______ (если
требование подписывается представителем заявителя).

"__"___________ ____ г.

_______________________
(подпись)