Требование члена экипажа о возмещении судовладельцем вреда, причиненного жизни и здоровью члена экипажа судна при исполнении им служебных обязанностей

                                 __________________________________________
(наименование или Ф.И.О. судовладельца)
адрес: ___________________________________

от _______________________________________
(Ф.И.О. члена экипажа)
адрес: __________________________________,
телефон: ____________, факс: ____________,
эл. адрес: _______________________________

Требование
о возмещении судовладельцем вреда,
причиненного жизни и здоровью члена экипажа судна
при исполнении им служебных обязанностей

________________ является членом экипажа судна _______________________,
(название, номер судна)
принадлежащего ________________________________________, что подтверждается
(наименование или Ф.И.О. судовладельца)
_______________________________.
"___"______________ ____ г. во время  исполнения служебных обязанностей
_________________________________ был причинен вред жизни и здоровью в виде
(Ф.И.О. потерпевшего)
____________________ при следующих обстоятельствах _______________________,
что подтверждается ______________________________________.
Согласно п. 5 ст. 28 Кодекса внутреннего водного транспорта РФ в случае
причинения  вреда  жизни  и здоровью члена экипажа судна  при исполнении им
служебных  обязанностей  судовладелец  обязан возместить причиненный такому
члену экипажа судна вред.
Размер вреда, причиненного жизни и здоровью __________________________,
(Ф.И.О. потерпевшего)
составил _____ (__________) рублей, что подтверждается ___________________.
На  основании  вышеизложенного  и  в соответствии с п. 5 ст. 28 Кодекса
внутреннего водного транспорта РФ,  ст. ст. 1084, 1085 Гражданского кодекса
РФ просьба возместить вред в виде ________________________________________,
причиненный жизни и здоровью ____________________________ при исполнении им
(Ф.И.О. потерпевшего)
служебных обязанностей в составе экипажа судна ___________________________,
в размере _____ (___________) рублей в срок до ________________ в следующем
порядке - _______________________________.

Приложения:
1. Документы,  подтверждающие  вхождение  потерпевшего в состав экипажа
судна.
2. Документы,   подтверждающие   причинение   вреда  жизни  и  здоровью
заявителя.
3. Расчет суммы требований.
(При  необходимости:   4. Документы,  подтверждающие  полномочия  лица,
представляющего интересы потерпевшего.)

"__"___________ ____ г.

Заявитель (представитель)
_________________________
(Ф.И.О., подпись)