Сведения, необходимые для формирования системы учета получателей технических средств реабилитации и услуг, включенных в федеральный перечень реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду, протезов (кроме зубных протезов), протезно-ортопедических изделий, услуг по их ремонту
Приложение N 3
к Приказу Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 10 февраля 2011 г. N 95н
Форма
Сведения, необходимые для формирования системы учета получателей технических средств реабилитации и услуг, включенных в федеральный перечень реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду, протезов (кроме зубных протезов), протезно-ортопедических изделий, услуг по их ремонту 1 _____________________________________________________ (наименование субъекта Российской Федерации) Всего _______________ инвалидов, которым предоставлено ____________________ технических средств реабилитации, в том числе абсорбирующего белья, подгузников _________________, за счет субвенций из федерального бюджета на сумму ______________ тыс. руб. 2 Всего ______________ инвалидов, которым предоставлены услуги по ремонту технических средств реабилитации за счет субвенций из федерального бюджета на сумму _______________ тыс. руб. 3 Всего ______________ инвалидов, которым предоставлены ежегодные денежные компенсации на содержание и ветеринарное обслуживание собак-проводников за счет субвенций из федерального бюджета на сумму ______________ тыс. руб. Всего ______________ инвалидов, которым предоставлены услуги по сурдопереводу за счет субвенций из федерального бюджета на сумму ______________ тыс. руб. 4 Всего ______________ лиц из отдельных категорий граждан из числа ветеранов, которым предоставлено _________________ протезов (кроме зубных протезов), протезно-ортопедических изделий за счет субвенций из федерального бюджета на сумму ______________ тыс. руб. 5 Всего ______________ лиц из отдельных категорий граждан из числа ветеранов, которым предоставлены услуги по ремонту протезов (кроме зубных протезов), протезно-ортопедических изделий за счет субвенций из федерального бюджета на сумму _____________ тыс. руб. 6 ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦ N ¦Фамилия,¦Реквизиты¦Страховой¦Рекви- ¦Пол¦Дата¦Адрес¦Реквизиты ¦Наиме- ¦Дата ¦Стои- ¦Наиме-¦Дата ¦Стои-¦ ¦п/п¦имя, ¦докумен- ¦номер ¦зиты ¦по-¦рож-¦места¦документа,¦нование ¦выдачи ¦мость ¦нова- ¦предос-¦мость¦ ¦ ¦отчество¦та, под- ¦индиви- ¦доку- ¦лу-¦де- ¦жи- ¦на осно- ¦выданного¦техни- ¦техни-¦ние ¦тавле- ¦пре- ¦ ¦ ¦получа- ¦тверждаю-¦дуального¦мента, ¦ча-¦ния ¦тель-¦вании ¦техничес-¦ческого ¦ческо-¦предо-¦ния ¦дос- ¦ ¦ ¦теля, а ¦щего ¦лицевого ¦удосто-¦те-¦по- ¦ства ¦которого ¦кого ¦средства¦го ¦став- ¦услуги,¦тав- ¦ ¦ ¦также ¦отнесение¦счета по-¦веряю- ¦ля ¦лу- ¦полу-¦определена¦средства ¦реабили-¦сред- ¦ленной¦число/ ¦лен- ¦ ¦ ¦фамилия,¦получате-¦лучателя ¦щего ¦ ¦ча- ¦чате-¦необходи- ¦реабили- ¦тации, ¦ства ¦услуги¦месяц/ ¦ной ¦ ¦ ¦которая ¦ля к ¦в системе¦лич- ¦ ¦теля¦ля ¦мость ¦тации, ¦протеза ¦реаби-¦ 8 ¦год ¦услу-¦ ¦ ¦была у ¦соответс-¦обяза- ¦ность ¦ ¦ ¦ ¦обеспече- ¦протеза ¦(кроме ¦лита- ¦ ¦ ¦ги, ¦ ¦ ¦него при¦твующей ¦тельного ¦ 7 ¦ ¦ ¦ ¦ния тех- ¦(кроме ¦зубных ¦ции, ¦ ¦ ¦тыс. ¦ ¦ ¦рождении¦категории¦пенсион- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ническим ¦зубных ¦проте- ¦про- ¦ ¦ ¦руб. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦средством ¦проте- ¦зов), ¦теза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦страхова-¦ ¦ ¦ ¦ ¦реабилита-¦зов), ¦протез- ¦(кроме¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ния ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ции, про- ¦протезно-¦но-орто-¦зубных¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦тезом ¦ортопеди-¦педичес-¦проте-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(кроме ¦ческого ¦кого ¦зов), ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦зубных ¦изделия ¦изделия/¦про- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦протезов),¦ ¦срок его¦тезно-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦протезно- ¦ ¦замены, ¦орто- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ортопе- ¦ ¦число/ ¦педи- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дическим ¦ ¦месяц/ ¦ческо-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦изделием ¦ ¦год ¦го из-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(N и дата ¦ ¦ ¦делия,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦выдачи) ¦ ¦ ¦тыс. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦руб. ¦ ¦ ¦ ¦ +---+--------+---------+---------+-------+---+----+-----+----------+---------+--------+------+------+-------+-----+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ +---+--------+---------+---------+-------+---+----+-----+----------+---------+--------+------+------+-------+-----+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----+--------+---------+---------+-------+---+----+-----+----------+---------+--------+------+------+-------+------ Руководитель _____________ ___________ ______________ (уполномоченное лицо) (должность) (подпись) (расшифровка подписи) М.П. Исполнитель _____________ ___________ ______________ _________ (должность) (подпись) (расшифровка (телефон) подписи) "__" ____________ 20__ г.
1 Сведения формируются в течение года и представляются по запросам Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
2 Заполняется с учетом числа инвалидов, которым выплачена денежная компенсация за приобретенные за счет средств инвалидов технические средства реабилитации.
3 Заполняется с учетом числа инвалидов, которым выплачена денежная компенсация за произведенный за счет средств инвалида ремонт технических средств реабилитации.
4 Заполняется с учетом числа инвалидов, которым выплачена денежная компенсация за оплаченные инвалидами за счет собственных средств услуги по сурдопереводу.
5 Заполняется с учетом лиц из отдельных категорий граждан из числа ветеранов, которым выплачена денежная компенсация за приобретенные за счет собственных средств протезы (кроме зубных протезов), протезно-ортопедические изделия.
6 Заполняется с учетом лиц из отдельных категорий граждан из числа ветеранов, которым выплачена денежная компенсация за произведенный за счет собственных средств ремонт протезов (кроме зубных протезов), протезно-ортопедических изделий.
7 Указывается серия, номер и дата выдачи паспорта или другого документа, удостоверяющего личность.
8 Указывается наименование услуг: ремонт технических средств реабилитации, протезов (кроме зубных протезов), протезно-ортопедических изделий, содержание и ветеринарное обслуживание собак-проводников (путем выплаты ежегодной денежной компенсации), предоставление услуг по сурдопереводу.
Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 10.02.2011 № 95н
- Сведения, необходимые для формирования системы учета получателей услуги по санаторно-курортному лечению
- Сведения территориального органа ФМС России о гражданах, не состоящих, но обязанных состоять на воинском учете (лицах, приобретших гражданство Российской Федерации и подлежащих постановке на воинский учет)
- Заявления гражданина о принятии его на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении, предоставляемом по договору социального найма на территории городского округа Котельники Московской области
- Заявление, претендующего на пенсию за выслугу лет, на имя главы города Чехова в отдел кадрового учета и муниципальной службы управления учета и отчетности
- Заявление, представляемое сотрудником, членами семей и гражданином, уволенным со службы в таможенных органах, о постановке на учет для получения единовременной социальной выплаты для приобретения или строительства жилого помещения (образец)
