Сведения, необходимые для формирования системы учета получателей услуги по санаторно-курортному лечению

Приложение N 3 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 11 февраля 2011 г. N 109н

Форма

                                 Сведения,
необходимые для формирования системы учета получателей
услуги по санаторно-курортному лечению  1

___________________________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации)

Всего ______________________ граждан (с учетом сопровождающих лиц), которым
(численность)
предоставлено ______________________ путевок на санаторно-курортное лечение
(количество)
за счет субвенций из федерального бюджета на сумму ___________________ руб.

---------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦ Фамилия, ¦Категория,¦Пол граж-¦   Дата   ¦ Наименование  ¦Стоимость ¦
¦п/п¦   имя,   ¦к которой ¦данина   ¦ рождения ¦  учреждения,  ¦путевки на¦
¦   ¦ отчество ¦относится ¦         ¦гражданина¦предоставившего¦санаторно-¦
¦   ¦гражданина¦гражданин ¦         ¦          ¦   услуги по   ¦курортное ¦
¦   ¦          ¦          ¦         ¦          ¦  санаторно-   ¦лечение,  ¦
¦   ¦          ¦          ¦         ¦          ¦  курортному   ¦руб.  3   ¦
¦   ¦          ¦          ¦         ¦          ¦  лечению (с   ¦          ¦
¦   ¦          ¦          ¦         ¦          ¦указанием дней ¦          ¦
¦   ¦          ¦          ¦         ¦          ¦  пребывания   ¦          ¦
¦   ¦          ¦          ¦         ¦          ¦ гражданина в  ¦          ¦
¦   ¦          ¦          ¦         ¦          ¦    данном     ¦          ¦
¦   ¦          ¦          ¦         ¦          ¦  учреждении)  ¦          ¦
¦   ¦          ¦          ¦         ¦          ¦      2        ¦          ¦
+---+----------+----------+---------+----------+---------------+----------+
¦ 1 ¦    2     ¦    3     ¦    4    ¦    5     ¦       6       ¦    7     ¦
----+----------+----------+---------+----------+---------------+-----------

--------------------------------
1  Сведения формируются в течение года и представляются уполномоченным
органом    субъекта   Российской   Федерации   по   запросам   Министерства
здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
2    Отдельно  указывается  количество дней пребывания сопровождающего
лица в санаторно-курортном учреждении.
3     Отдельно  указывается  стоимость  путевки на санаторно-курортное
лечение, предоставленной сопровождающему лицу.

Должность руководителя
уполномоченного органа         _________ _________ ________________________
исполнительной власти субъекта           (подпись)        (Ф.И.О.)
Российской Федерации

Главный бухгалтер              ___________________ ________________________
(подпись)             (Ф.И.О.)

Должность исполнителя          _________ _________ ___________ ____________
(подпись)  (Ф.И.О.)      (номер
телефона)
"__" __________________ 20__ г.
(дата составления)

М.П.

Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 11.02.2011 № 109н